新研究肯定了甲胎蛋白在肝癌筛查中的价值

Am J Gastroenterol. 2015; 110:836; DOI: 10.1038/ajg.2015.100

尽管AASLD指南多次质疑AFP作为肝癌筛查手段,但是新的研究回击了这一质疑。这是一项来自台湾的回顾性研究,对1597名肝硬化患者(其中60%左右有丙肝背景)中位随访了4.75年,一共发生了363例肝癌。

AFP诊断肝癌的ROC曲线下面积是0.844(95% CI:0.820-0.868),使用20 ng/mL为界,AFP诊断肝癌的敏感性和特异度分别是52.9%和93.3%,而超声检查诊断肝癌的敏感性和特异度分别是92.0%和74.2%。尽管超声检查的敏感性已经够高了,但是联合AFP之后,敏感性上升至99.2%,但特异度降低至68.2%。但如果使用AFP阳性(>20 ng/mL)和AFP动态升高(在1年内上升超过2倍)为标准,在联合超声检查时,肝癌诊断的敏感性仍然是99.2%,但特异度可以上升至71.5%。需要承认的是,AFP与超声联合,只显著增加了乙肝和/或丙肝背景患者的肝癌检出敏感性,不增加非病毒性肝炎肝癌病人的检出敏感性(也可能是这部分病人的数目较少,影响了统计学差异的出现)。

有意思的是,最终诊断为肝癌的患者比非肝癌患者,在诊断之前的12个月已经显示出了AFP的显著升高(8.77 vs 4.6 ng/mL,P<0.001)。

 

Full citation: Chang TS, et al: Alpha-Fetoprotein Measurement Benefits Hepatocellular Carcinoma Surveillance in Patients with Cirrhosis. Am J Gastroenterol 110:836-44; 2015

肝癌超声筛查:3个月或6个月查一次,差别不大

Hepatology 2011: 1987; DOI: 10.1002/hep.24545

对于慢性肝炎或肝硬化患者,常规超声检查以早期诊断肝癌,这个做法的必要性就不重复了。但问题是,多久做一次超声检查比较合适,目前AASLD的指南推荐每6个月检查一次。但是,如果试着缩小检查间隙会不会带来额外的益处,死理性派就要来探讨这个问题。这个来自于法国和比利时的多中心随机对照试验,比较的就是3月和6月筛查一次的益处。

纳入研究的1,278名患者来自于法国和比利时的43个城市,均被组织学方法均证患有代偿期的肝硬化。根据EASL指南进行超声检查,以发现直径3 cm以下的肝癌为研究的主要终点。这些肝硬化患者中,病因以饮酒和丙肝为主,分别占40%左右。在随访中,358名患者检出了肝脏占位,其中只有123名患者被确诊为肝癌,再其中74%的肝癌直径小于3 cm。

比较两组的肝占位检出率,3月的频率可以检出更多(或更早)的肝占位,但差异无统计学意义(20.4% vs 13.2%,P=0.067);但1 cm以下的肝占位检出比例则显著升高(41% vs 28%,P=0.002)。但遗憾的是,肝癌的总体检出率和3 cm以下的小肝癌的检出率没有显著差异(P值分别是0.13和0.30)。下图就是在研究的主要终点(发现3 cm以下的小肝癌)的表现上,两个频率的筛查方式的比较。

2012-01-14_us3mo_vs_6mo

看这个趋势,如果进一步扩大样本量,可能可以获得阳性的结果,但随之而来的问题就是,成本效益比会下降不少。另外,这个倾向于更早的检出了肝癌的做法,能不能最终转化为患者总体生存率的提高,还值进一步的随访来回答。

 

Full citation: Trinchet JC et al: Ultrasonographic surveillance of hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a randomized trial comparing 3- and 6-month periodicities. Hepatology 2011, 54:1987-1997.

肝癌阅读提要更新(2011-3-2):筛查、肝脏坚硬度

5.  El-Serag HB, et al. Effectiveness of AFP and ultrasound tests on hepatocellular carcinoma mortality in HCV-infected patients in the USA. Gut 2011. DOI: 10.1136/gut.2010.230508

对于慢性乙肝或丙肝的患者,对肝癌的常规筛查是非常有必要的。肝脏超声检查是目前广泛认可的筛查项目,而血清甲胎蛋白(AFP)的检查则存在争议。但如果不计较成本,增加AFP的检查应该会更加有益。

本研究来自于贝勒医学院,有1480名罹患丙肝相关肝癌的的退伍老兵纳入本研究,作者了解他们在诊断肝癌前两年内接受超声或AFP检查的情况,并分析接受这些检查与诊断肝癌的相对时间和检查的项目与患者的生存率之间的关系。作者发现在诊断肝癌前的两年内有77.8%的患者至少接受过一种检查,而这两年内每年都同时接受AFP和超声检查的患者仅有2%接受筛查的患者,死亡风险明显降低。在诊断前半年内和半年以上两个时间段内,至少接受一种检查的患者,死亡风险下降至0.71(95%CI,.62-0.82)。在诊断前半年内接受过两种检查的患者死亡风险下降为0.76,在半年前接受过两种检查的风险则为0.81。

总而言之,慢性丙肝患者的筛查现状不容乐观;筛查是明确有益的。

6. Jung KS, et al. Risk assessment of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma development using liver stiffness measurement (FibroScan). Hepatology 2011;53:885-894. DOI: 10.1002/hep.24121

传统评估肝纤维化的手段是肝脏的穿刺活检,肝穿的风险是显然的;FibroScan则是一种无创、无痛评估肝脏纤维化状态的方法,其测量的数值被称为肝脏坚硬度,无疑是一种非常优秀的替代。我们的常识是,随着肝脏纤维化硬化的进展,慢性肝炎患者的肝癌发生风险也逐渐增高。这个研究就是来把这个常识量化。作者对1130名平均年龄为50.2岁的慢性乙肝患者中位随访了30.7个月。这些患者中有59.5%的人曾经接受过或者正在接受抗病毒治疗。在随访过程中57名患者被诊断为肝癌,肝癌发病危险因素包括:年龄较高、男性、重度饮酒(每天酒精摄入大于80 g),血清白蛋白或HBeAg异常,当然,肝脏的坚硬度异常也是一个危险因素。这些患者的中位肝脏坚硬度是7.7 kPa,随着坚硬度提高,肝癌发病风险增加,如下为各个区间内的肝癌发病风险比:

  • 8-13:3.07
  • 13-18:4.68
  • 18-23:5.55
  • >23:6.60

肝癌筛查:半年一次更保险

J Heptol 2010: 291; DOI: 10.1016/j.jhep.2010.03.010

对于慢性肝炎、肝硬化的患者,定期的超声、肝功能、甲胎蛋白(AFP)的复查,以及早发现癌变从而及早处理,算是肝癌的“二级预防”。但选择几个月作为复查间期,还我们统一意见。尽管超声检查对人体没啥害处,但是过于频繁显然浪费景德镇稀缺的医疗资源,经济上也难以接受。因为证据上没有协调,美国肝病协会(AASLD)的指南中说不清楚到底是半年还是一年复查一次比较妥当。这个来自于意大利肝癌学组(ITA.LI.CA)的回顾性研究试图用他们的数据来回答这个问题。

作者回顾了他们研究中心649名肝癌患者,其中510名是半年筛查发现并诊断的,另外139名患者是一年筛查发现诊断的。作者比较了两组患者的肝癌分期、接受有效治疗的比例和患者的生存情况。所谓“有效治疗”是指根治性的方法包括肝移植和切除和局部治疗手段(经皮消融和化疗栓塞),如果不能接受这些标准的治疗手段,其他的方式只能算是姑息性或者替代治疗方式,例如化疗、索拉非尼治疗,在天朝还可以包括中医中药治疗。

研究发现,半年筛查诊断的患者肿瘤分期较早、微小肝癌(肿瘤最大径不超过2 cm)的比例较高(半年组微小肝癌的比例为24.1%,一年组为5.1%);接受有效治疗的患者比例较高(两组分别为81.8%和69.6%);半年组的患者中位生存时间是45个月,显著长于一年组的30个月(P = 0.001)。很久前看过一本肿瘤学的小册子,其中有句话悲观的说,肿瘤患者生存时间的延长,只不过是早期发现了肿瘤,将生存时间的计算延长到更早而已作者引入了一个lead time的概念,就相当于半年筛查组肿瘤进展到一年筛查组同样大小肿瘤的时间,这样一来,半年筛查组的中位校正生存时间是40.3个月,仍然显著长于一年筛查组(P = 0.028)。

此外,需要注意的是,研究的目标人群是欧美肝炎患者。本组患者中的大多数(63.3%)是丙型肝炎患者,乙肝患者只占9.1%。因此筛查的间期确定为半年,对于景德镇的乙肝患者而言可能未必适合。