纳入IGF-1,优化Child-Pugh评分

Kaseb, et al. J Natl Cancer Inst 2014; DOI: 10.1093/jnci/dju088

将血浆胰岛素样生长因子-1(IGF-1)浓度纳入Child-Pugh评分,将原Child评分里两个主观的指标移除(腹水和肝性脑病),获得IGF-CTP评分。与MELD评分相似,新的IGF-CTP评分依赖于血液检测获得的客观数据,舍弃掉了主观判断,应该会更为客观。血浆IGF-1水平>50 、26-50、<26 ng/mL分别被赋予1、2、3分,然后联合血清白蛋白水平、凝血酶原时间以及血清总胆红素数值,具体的评分策略见下表。

IGF-CTP_140516

这个评分可以更好地反应肝癌病人的肝脏储备功能,也可以更好地区分患者的预后(不管他们接受何种治疗)。

这项研究结果来自于MD Anderson癌症中心,这群研究者以前还报道过联合使用血浆IGF-1和VEGF浓度来预测肝癌患者预后,结果发表在JCO上

肝细胞癌的“香港分期”及治疗选择

Yau, et al. Gastroenterology 2014; DOI: 10.1053/j.gastro.2014.02.032

在回顾了香港大学玛丽医院在1995-2008年期间诊治的3,927例肝细胞癌患者的治疗和生存情况的基础上,潘冬平等根据患者的生存情况,对这些患者做了分层,弄出了一个相当于“香港分期”之类的东西。相对于过于保守且跟东亚患者水土不服的BCLC分期,香港分期可以让更多“晚”期的患者获得根治性治疗的机会,这些患者也可以更多地生存获益。废话不多说,下图就是香港治疗选择树(点击可放大)。

 

HKHCC_140314

注:

image

 

Full citation: Yau T, Tang VY, Yao TJ, Fan ST, Lo CM, Poon RT. Development of Hong Kong Liver Cancer Staging System with Treatment Stratification for Patients with Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology 2014. DOI: 10.1053/j.gastro.2014.02.032

影像学不典型的肝脏占位:等养典型了再下手吧

J Hepatol. 2012 Oct 9; DOI: 10.1016/j.jhep.2012.09.026

目前肝癌的诊断很大程度上依赖于影像学检查(增强CT或增强MRI)的典型表现(动脉期强化),但这样的情形并不少见,就是影像学检查发现了肝脏的小的占位,但血供并不典型,就是没有动脉期的强化。这时候的问题就是,这样的占位要不要尽早切掉?这篇来自于日本的研究回答的就是这个问题。

先预判几个同质的概念:影像学不典型的肝癌,文中称early HCC,这个early不同于我们课本里提及的标准,并不是以肿瘤的大小来定义的,指的是原位癌,肿瘤分化良好且包含Glisson门脉系统。为了避免误解,我将它译成“超早期肝癌”。与之对应的是典型的肝癌,文中称overt HCC。为了增加比较的同质性,作者只研究了肿瘤直径均小于2 cm超早期肝癌和典型的肝癌(下面称后者为“早期肝癌”)。

2012-10-29_early_HCC

如上4组的分组、人数和中位生存期(需要伦理学声明的是,未切除的患者是因为自身原因选择了不接受抗癌治疗的):

  • 超早期-切除,n=46,8.8年
  • 超早期-未切除,n=12,4.9年
  • 早期-切除,n=202,6.8年
  • 早期-未切除,n=18,1.9年

虽然超早期的切除带来了约2年的中位生存时间获益,但要知道,超早期进展至早期是需要时间的,作者为此引入了一个引导期(lead time)的概念,就是这个进站时间。从图中看,就相当于“超早期-未切除”减去“早期-未切除”生存时间(当然不是简单的减法,而是生存曲线的曲线下面积的微积分差值),这个时间长达33.4个月。换句话说,影像学上不典型的肝癌占位长成典型肝癌,需要33.4个月

Survival benefit 才是超早期切除相对于早期切除的实际收益,相当于“超早期-切除”减去“早期-切除”再减去lead time(当然也是微积分方式的计算)。而这个生存获益却仅仅有1.3个月。

结论很明确,对于疑诊为肝癌的不典型的肝脏占位,还是等等看的好。因为等到肝癌确诊在手术也仅仅耽误了1.3个月,更重要的是,这段等待时间避免了让误诊患者挨上一刀。可惜未切除的参照患者数目少了点,要不然这个研究足以改变肝癌的临床实践。

 

 

Full citation: Midorikawa Y et al: Marginal survival benefit in the treatment of early hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012, 10.1016/j.jhep.2012.09.026.

如何评估肝癌治疗疗效?LCSGJ有话说

Heptol Res 2010; 40: 686–692; DOI: 10.1111/j.1872-034X.2010.00674.x

WHO制定的实体肿瘤治疗疗效评估标准RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)在放化疗的时代曾经显示出很好的指导作用。因为放化疗的主要敌人就是肿瘤细胞,故而可以通过直观的观察肿瘤大小的变化(当然大部分情况下需要借助影像学手段)来评估肿瘤的治疗效果。回顾一下RECIST标准(wikipedia)的几个名词:CR完全反应,肿瘤完全消失)、PR部分反应,肿瘤最大径的缩小超过30%)、SD肿瘤稳定,介于PR和PD之间的一种情况)和PD肿瘤进展,肿瘤的最大径增加超过20%或者出现了新的肿瘤)。在实际应用时,往往会加上时间的限制,例如“SD超过6个月的患者xx例”。

但是,目前所有的实体肿瘤的治疗都纷纷迈进了分子靶向治疗的时代,而这些靶向治疗往往不能引起肿瘤体积缩小。例如抗血管生成治疗的主要靶向的是肿瘤血管内皮细胞而不是肿瘤细胞本身,因此肿瘤体积缩小的喜人现像几乎不会出现,往往只会出现肿瘤内的缺血坏死。在胃肠道间质瘤接受格列卫等靶向治疗时,Choi等就提出了一个通过了解肿瘤内坏死程度来评估治疗反应的标准,后来称为“Choi response criteria”,后来也被用于其他实体肿瘤,例如肾癌等等(阅读更多:J Clin Oncol 2007;25: 1760)。

随着小分子靶向药物索拉非尼在晚期肝癌治疗上获得的巨大成功,其他相似作用机理的药物也跃跃欲试,他们或者单用,或者与传统治疗的联合,或者作为辅助治疗都纷纷进入了临床试验。一个对RECIST标准的修正是情理之中的事情。LCSGJ是“日本肝癌学组(Liver Cancer Study Group of Japan)”的简称,曾经制定过他们自己的TNM分期(Ann Surg 2007;245: 909 ),我的一个师兄对这个分期方法比较推崇。这次LCSGJ又再次发力,将他们在04年提出来的肝癌评估标准RECICL(Response Evaluation Criteria in Cancer of the Liver)进行修正这个标准是真正的具有肝癌特色的,除了全身治疗的反应评估,还纳入了局部毁损治疗(例如射频、TACE和酒精注射等)的评估方式。RECICL将疗效(treatment effect,TE)分成TE1~TE4,一共4个等级。

  • TE4:肿瘤完全坏死(坏死的评估依赖于增强CT)或完全消失(对应于RECIST的CR),细分为TE4a(坏死区域大于肿瘤范围ie)和TE4b(坏死区域等于肿瘤范围);
  • TE3:肿瘤坏死或体积缩小不完全,超过50%(对应于PR);
  • TE2:介于TE3和TE1之间(对应于SD);
  • TE1:肿瘤体积增加超过25%,无论是否有肿瘤坏死(对应于PD),此外PD还包括出现了新的肿瘤病灶。

当然,一个评估标准不会这么简单的,详细的评价方式请参考原文。

保守治疗肝癌病人能活多久?

Hepatology 2010: 1274; DOI: 10.1002/hep.23485

晚期肝癌一旦确诊,既然不能接受所有的抗肿瘤治疗了,病人家属最关心的问题就是,患者还能活多久。我们称这个生存时间为“自然病程”。事实上,确切的预测根本不可能,无奈之下最多给出一个大概。这个meta analysis(荟萃分析)的做法就是将近年发表的随机对照试验中对照组(安慰剂)组的患者的生存时间做一个总结。这些患者接受当时常规的对症支持治疗,而不是抗肿瘤治疗,就是标题里的“保守治疗”的意思。题外话一句,据说“循证医学”(evidence-based medicine)这个中文词是由王吉耀教授的首次翻译的,“荟萃分析”这个翻译同样也鬼斧神工,不知道是哪个人才第一次弄出来的。

作者收集并筛选出30个RCT,总体而言这些患者的1年生存率为17.5% (95%CI:11%-27%),某些临床因素可影响一年生存率,如下特征的患者生存率稍高:北美和欧洲的研究,女性,HBsAg阳性比例低,ECOG PS=0的病人比例高,白蛋白或凝血酶原活性高、门脉栓塞比例低、Child-Pugh A比例高、Okuda stage (如何分期,见新开设的HCC.Wiki页面)I期的比例高。

这种大喇喇的数据显然不能让人满意,我们需要进一步了解不同肿瘤分期的患者的生存时间。这么多分期分级系统里,声势最为宏大的就是BCLC分期了,影响力甚至超过了UICC TNM分期。BCLC中期患者(B+C)的患者一年生存率为34%(95%CI:22%-48%),其中B和C期患者分别为49.6%和25%。与BCLC中期患者1年生存率相关的因素包括:RCT发表在上世纪,酒精相关的肝癌比例少,HCV相关的比例高,ECOG PS=0的病例高,腹水患者少,Okuda stage I期比例高。而BCLC晚期(D)的患者的一年生存率仅为11%(95%CI:4.7%-22%),与之相关的因素有:北美和欧洲的研究,HBV相关肝癌比例高,门静脉栓塞比例低。

可以预见,肝功能和肿瘤进展状况会影响患者的生存时间,但有些因素则在可预见范围之外,例如欧美患者、病因为HCV感染的患者生存较好,而病因为HBV感染的患者生存较差。其实索拉非尼(sorafenib)的两个临床试验也给我们这样的印象。在欧美研究(SHARP)中治疗组和安慰剂组的中位生存时间是分别是10.7和7.9个月,而在亚太地区(Oriental)研究中这两个数据分别仅为6.5和4.2个月。除了选择入组的患者肿瘤和肝功能分期分级不同外,欧美,HBV/HCV感染可能也是重要的影响因素。

(跳转之后阅读全文 ) 继续阅读“保守治疗肝癌病人能活多久?”

早期肝癌患者术后生存的危险度分层

Ann Surg 2009;249: 799    DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181a38eb5

在谈肝癌色变的年代里,意识到小肝癌(早期肝癌、亚临床肝癌,最大径不大于5cm)的存在是个了不起的理论发现并具有高度的应用价值。因为小肝癌的预后要好的多,目前据国内多个中心的报道,其术后5年生存率可达50%以上。但是对于这部分的患者,不是手术完了就完事了,因为他们不是均质的,还是存在一些不同的。约翰·霍普金斯医院的几个同仁的这篇文章探索的就是这个事。

其实早期肝癌并不完全等同于小肝癌,需要加几个定语。早期肝癌需要定义成:无淋巴结侵犯(其实这也是一种转移)、无转移、无大体癌栓的小肝癌。本文的分析是基于SEER数据库中的788名这样的患者,分析获得的不良预后的主要指标包括:肿瘤最大径大于2cm(HR=1.51)、多发肿瘤(HR=1.51)、血管侵犯(HR=1.44)。跟常规的折腾方法一样,将这3个危险因素,分别赋予1分,从而来个危险度累加评分,0分、1分和2分及以上患者的中位生存时间分别为70、52和24个月,5年生存率分别为55%、42%和29%。

看了一下,这个研究的人群组成,亚太地区人口占33%,再看看病因为乙肝的比例。。。可恶。。。居然没有提供,我估计不会很多,20%以下吧。看来,这个分层标准并不一定适合咱国家的特殊国情。此外,值得一提的是,以2cm来分界肿瘤的最大径,还是具有普适价值的,日本的LCSGJ分期也是以不小于2cm作为T分期评价的一个因素(见另一篇Ann Surg 2007;245: 909)。