中晚期肝癌:Y90内放射治疗与索拉非尼疗效相似,但生活质量更好

Lancet Oncol. 2017 Oct 26. DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30683-6

这是在法国的25个中心开展的多中心RCT,对比的是Y90树脂微球的选择性内放射治疗(SIRT)与索拉非尼口服的疗效,叫做SARAH研究。介于两种治疗的途径不同,所以该研究是开放标签的。入组的是中晚期的肝癌患者,包括局部晚期(BCLC C期);或根治性治疗术后复发且无法再次接受根治性治疗;或已经接受过两次介入治疗但效果不佳的患者。患者按照1:1的比例接受索拉非尼或SIRT治疗。选择性内放射治疗(SIRT)是经肝动脉介入栓塞治疗的一种,将Y90树脂微球栓塞至肝癌内部,形成局部持续内放射。SIRT本质上讲是一种局部治疗,这个公司还做了一个视频放在油管上,说得比较清楚。

SIRT和索拉非尼组分别入组了237和222名患者。SIRT组中有53(22%)例患者未接受SIRT治疗,其中半数接受了索拉非尼治疗。在中位随访了28月之后,主要终点方面,两组患者的生存期无统计学差异,中位生存期分别为8.0和9.9月(HR=1.15,P=0.18)值得注意的是,该研究设计之初采用的是优效性设计,然而最终结果是SIRT的疗效并不比索拉非尼好,所以算是未达到研究终点。如果很确切地说两者疗效相似,那还需要至少一个非劣效性设计的RCT。从生存曲线上看,索拉非尼有一些的优势,也许扩大样本量后,两者可能出现显著的差异。但在可评估的患者中,客观缓解率方面,SIRT稍优于索拉非尼,分别是19%(CR 3%和PR 16%)和12%(CR 1%和PR 11%)。

OS: SIRT vs sorafenib

因为SIRT是一种局部治疗,所以其在肿瘤的局部控制方面就显著优于索拉非尼了;但同时,它也毫无悬念地无法控制肝外病灶,所以下图算是意料之中。

Progression: SIRT vs sorafenib

此外,从森林图上看,全身情况更好(ECOG 0分)和TACE治疗失败的患者具有更适合索拉非尼治疗的倾向。可能的解释是索拉非尼的副作用较大,所以一般情况较好的患者更容易耐受索拉非尼治疗,不容易减药或停药。而TACE治疗效果不佳的患者,可能是因为动脉条件较差,很难将微球满意地导入到肿瘤中,所以SIRT疗效较差。

安全性方面,SIRT组的一些3级及以上的副作用低于索拉非尼组,包括:疲乏(9% vs 19%)、腹泻(1% vs 14%)和手足皮肤反应(<1% vs 6%)。相应地,SIRT组的患者的生活质量显著优于索拉非尼组。在肝癌的大型多中心临床试验中,比较患者的生活质量,这还是头一遭,该研究采用的 global health status 量表来评价患者的生活质量。

虽然SIRT的疗效不优于索拉非尼,但与索拉非尼也差不多,并且副作用少一些,可以成为索拉非尼以外的选择。然而,这并不适合于国内患者,因为国内并没有Y90治疗。

 

Full citation: Vilgrain V, et al: Efficacy and safety of selective internal radiotherapy with yttrium-90 resin microspheres compared with sorafenib in locally advanced and inoperable hepatocellular carcinoma (SARAH): an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol, 2017

AFP的变化反应肝癌局部治疗的疗效

J Clin Oncol. 2009 Oct 5.  DOI: 10.1200/JCO.2009.23.1282

来自美国西北大学的一个研究。AFP用来评估治疗反应的说法其实并不新鲜,香港中文大学去年发表在JCO 08上的一个报道显示,AFP的变化与肝癌化疗的疗效一致前面的一个日志做了简单的介绍。本文的报道有相似之处,同样需要选择治疗前AFP阳性的患者(本研究涉及125名这样的患者)。但本研究以治疗后最低点的AFP下降幅度超过治疗前50%定义为“AFP应答(response)”,而JCO 08一文把AFP下降超过20%就认为有反应了;本文研究的是局部治疗前后AFP的变化,局部治疗包括TACE和Y90治疗(经动脉放疗栓塞:不知道国内有没有单位开展这个治疗)。

结果包括:65%的患者表现出AFP应答,TACE治疗的应答率低于Y90,分别为55%和70%,尽管差异不显著。AFP应答的患者WHO应答率(WHO标准是影像学的评估方法,就是CR[肿瘤消失]、PR[缩小超过50%]、进展[增大超过25%]和SD[除外前面3中情况]的总称)显著高于AFP无应答的患者,而AFP无应答的患者的肿瘤进展时间、无进展生存时间和总体生存率均较AFP应答的患者要差,HR分别为2.8、4.2和2.7。这些结果提示,对于AFP阳性的患者,可以通过检测AFP在治疗后的变化,来监测治疗的效果。

其实这样的观点并不新鲜,《实用肝胆肿瘤外科学》(马曾辰、吴志全主编,上海医科大学出版社)一书中将“实际根治”的手术就定义成:AFP阳性的患者,在手术后1月AFP转阴。这样的观点可能基于临床经验,而没有严格的临床数据支持,但听起来有一定的依据。没有做检索,不知道是否有有说服力的数据支持。