[摘要翻译]新英格兰医学杂志见证200年医学发展(2)

上篇一日志,共2篇。

 

191811 西班牙流感大流行,导致2100万至5000万人死亡,这是历史上死亡人数最多的一次,并且死亡人口多数是年轻人,也很大程度上归因于爆发性发作的“第二波(second wave)”。这可能因为第一次世界大战期间的士兵的密切接触而传播,并导致了全球的大流行。

1925428 第一次详细描述典型的二尖瓣狭窄,尽管现在二尖瓣置换手术很常见,但是在那个年代,只能实验性的在病人的狭窄的瓣膜上划上一刀以缓解症状。

192711 Drinker和Shaw发明了“铁肺(iron lung)”以治疗脊髓灰质炎引起的呼吸肌麻痹。他们的做法是,把病人除了颈部和脑袋外,均放在一个密封的容器内,通过改变容器内的压力以带动患者的呼吸机活动,帮助吸气和呼气。在1923年,Drinker描述了一个“房间大小的呼吸机”,这个装置可以同时帮助数名病人进行呼吸。

192811 Alexander Fleming(弗莱明)发现了盘尼西林,就是著名的青霉素了。这可能是历史上最偶然的科学发现。在研究各型葡萄球菌时,弗莱明将一些培养皿置于实验台上以用于日后观察。几天后,他发现培养物被霉菌孢子所污染,但惊奇地发现,在霉菌孢子生长的区域,葡萄球菌被击退了。尽管弗拉明已经发现了青霉素,但是正式的临床应用却在十年以后,因为青霉素的制造很难,并且青霉素对其它细菌性感染的治疗作用还没有被认可。在1940年代,德国开始侵犯欧洲,牛津的一群科学家的工作使大规模生产青霉素称为可能,并且最终认识到了弗莱明的发现的强大的治疗可能。

1928223 马萨诸塞州医学会于1921年以1美元的价格象征性价格“购买”了这个杂志。在这个杂志以“波士顿医学和外科学杂志”的名称运行了1百年后的1928年,改名为现在的名字“新英格兰医学杂志(New England Journal of Medicine)”。编辑自豪的说,NEJM是世界上连续发行的最老的医学杂志。

1937122 阵发性夜间血红蛋白尿(PNH)是一种严重的溶血性疾病,但是跟其他很多疾病的鉴别诊断存在困难,Thomas H. Ham使用了一个新方法来诊断PNH,后来这个方法被广泛接受,并被称作“Ham实验(Ham test)”。

194863 Sidney Farber报道了儿童早期白血病的可喜的结果。根据传统的认识,如果白血病儿童给予叶酸的话,他们的急性白血病会恶化,根据这个理论,Farber给予儿童一个叶酸抑制剂,就是氨嘌呤,16名儿童中的10个获得了明显的疗效。尽管还存在很多问题,例如副作用和只是临时缓解,但这毕竟是一个开始。

1951412 William Greer和Chester Keefer完整描述了一个在英文文献里从未报道过的疾病——猫抓伤。而这个疾病的病因寻找花了40年,那就是“巴氏通体(Bartonella henselae)”。

195111 其实John Gibbon在1935年已经开始了人工循环的尝试,那时候已经能成功给一只猫维持循环达半个小时之久,但因为Gibbon在二战中参加了陆军医疗队而中断。退伍回来之后,这个外科医生跟一个团队协作,使用体外循环装置成功给一只狗施行了模拟心脏手术。1954年Gibbon给一名先心病的女病人施行了第一例开放心脏手术,而体外循环装置现在是心脏外科手术的标准配置。

19521113 最初的心脏起搏器放置在体外,并且在电流刺激时会有疼痛感。Paul Zoll和他的同事给一组心脏骤停的病人安装了一个新型的体外起搏装置,而避免了开胸的心脏按摩。 继续阅读

[摘要翻译]新英格兰医学杂志见证200年医学发展(1)

最具影响力的医学期刊《新英格兰医学杂志》(the New England Journal of Medicine, NEJM)在1812年创刊,至今刚好有了200年的历史。这个杂志几经更名,也经历过合并,但保持连续出版了200年,目前卷号已经达到了366。在庆祝他们创刊200周年的同时,编辑部也有系列活动,除了邀请各领域专家来回顾200年间医学的发展,还有些活动鼓励读者参与,让读者来谈与NEJM的关系。

作为一个杂志,他们见证了近200年的医学发展,做成了一个时间线的模样,这是我最感兴趣的部分。将这个医学编年史读了两遍,现摘要翻译如下:

1928117 作为新英格兰地区的第一个医学杂志,NEJM创刊,创始者是马萨诸塞州的医生/学者John Collins Warren和他的朋友James Jackson。刊名最初是New England Journal of Medicine and Surgery and the Collateral Branches of Science,以季刊形式出版。杂志发表的第一篇文章是“Remarks on Angina Pectoris”。

181611 René Laennec发明了听诊器。

1822101 James Jackson第一次描述了一种由酒精引起的离奇的疾病(现在被称作“酒精性的多发性神经病”)。

1823429 《波士顿医学情报员》(Boston Medical Intelligencer)杂志创刊,该杂志由Jerome V.C. Smith管理,此人后来成为了波士顿市的市长。

182511一种流行性出疹性的军队热被报道(现被称做“猩红热”)。这个疾病现在用抗生素很容易控制,但是在两个世纪前却是致命性的。

1828115 《波士顿医学情报员》杂志在财务上出现了状况,NEJM的编辑Warren、Ware和Channing用600美元对其进行了收购。从而NEJM杂志成为了一个周刊,改名为“波士顿医学和外科学杂志”(Boston Medical and Surgical Journal)。

183738 J. Warren Mason报道了鼻整形手术,这是美国报道的第一例鼻子的整形手术。该手术的报道可能是现代整形外科的基础。

1840415 弗吉尼亚农村的妇科医生John Peter Mettauer报道了第一例成功的膀胱阴道瘘闭合手术。值得一提的题外话:Mettauer医生是个古怪的人,他总是坚持戴着一个很高的帽子,他的女儿甚至说她从从未见过父亲脱掉过帽子。即使在法庭上,法官要求他脱去帽子时,但他却坚持戴着。

18461118 波士顿的外科医生Henry Jacob Bigelow的报道成为了外科麻醉术的重大突破——他在1946年使用了吸入乙醚麻醉。这项医学进展使得病人在各种手术中,从接受拔牙到截肢,都能保持镇静。 继续阅读

我们需要什么样的体重指数

本文是对“MedTune:在超过一百万亚洲人群中研究得出的身高体重指数(BMI)与死亡风险之间的关联”一文的简评。

去年年底,曾经写了一篇日志“体重控制在多少最合适?”,来源数据是NEJM2010上的一篇研究体重指数(BMI)与死亡风险之间的关系,研究的对象是白人。该文的结论是,白种人的最适BMI是20.0-24.9,这刚好与他们的BMI的推荐区间一样。因为包括中国人口的东亚人群的推荐BMI的上下限都比白人均小1,故而,我推测,我朝人民的最适的体重指数范围可能是19-23.9。但是现在的一篇基于东亚人群的研究的结果告诉我,我的推断错了。对于东亚人而言,死亡风险最小的BMI范围是22.6-27.5之间,也就是说,相比较白种人而言,我们可以稍胖点儿。

这个结论违背我们的传统认识。我原以为东亚人口的BMI制定范围是经验医学的产物,因为我依稀记得,上课时老师向我们介绍为什么东亚人的BMI推荐值的上下限要比欧美人低1个单位时,说东亚人素食相对较多,体型较为单薄,故而相比较欧美的参考值要放低1个单位。我当时在想,是不是东亚人更加崇尚“以瘦为美”,这个BMI推荐范围不仅指导我们追求健康,还有审美的诉求。但这样的说法和想法是不确切的,我国人口的BMI制定显然不是这么草率。2003年卫生部疾病控制司发布了《中国成人超重与肥胖症预防指南(试行)》,在这个指南里明确说明了“正常体重”的BMI的范围取18.5~23.9之间的依据。该参考值是基于包括24万成年中国人的数据的汇总(参考文献9,中华流行病学杂志 2002),体重指数超过24的人患高血压和糖尿病的风险显著提高。

那我们到底需要什么样的BMI?难道是说,体重超出了正常范围,尽管高血压和糖尿病的风险提高,但死亡率却不会提高?或者我们取一个中庸的范围,就是两者都不得罪,取22.6~23.9这个狭窄的区间?答案当然不是这样子,也不会这么简单。

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NEJM 2011这个研究存在缺陷。从他们的数据看(上图:横轴是体重指数;纵轴是死亡风险,风险最小的定义为1,其他的风险都是它的倍数),东亚人似乎更容易耐受肥胖,但不能耐受低体重(相对比正常范围,体重增加死亡风险增加不多;但是体重低于正常,死亡风险缺增加很多)。作者在本研究所涉及的人群没有排除慢性病患者,因为慢性消耗性疾病的患者的体重往往会发生下降,这部分人群死亡风险显然要提升。但是因为没有予以排除,故而把这部分死亡风险都计算到体重过低的头上去了。反过来说,体重超过正常体重范围,这部分人心宽体胖,吃嘛嘛香,相比较而言,健康人群的比例较高,故而死亡风险要下降。

说到底,数据只是一个参考范围(甚至有时候参考价值还很有限)。我们还是该干啥干啥,保持健康的生活状态就行了。

中国人口糖尿病流行状况

N Engl J Med 2010:1090

来自北京中日友好医院的流行病学调查。提取一些我感兴趣的数据罗列在这里。本研究调查了4.6万多名20岁以上的中国人,涉及了14个省份和自治区。主要发现包括:

年龄标准化的糖尿病发病率为9.7%(男10.6%,女8.8%);糖尿病前期(包括空腹血糖异常和糖耐量降低)发病率为15.5%(男16.1%,女14.9%)。糖尿病的发病率随年龄增长,20~39岁、40~59岁和超过60岁的人口,糖尿病发病率分别为3.2%、11.5%和20.4%。发病率也随着体重的增加,体重指数(BMI)在<18.5、18.5-24.9、25-29.9、>30.0的人群中发病率分别为4.5%、7.6%、12.8%和18.5%。此外,城市人口的发病率高于农村人口,在糖尿病前期的潜在患者中,糖耐量降低要比空腹血糖异常来的多。

除了上述的年龄增加、体重超标和城市居住等危险因素,独立影响糖尿病发病率的因素还包括糖尿病家族史(OR=3.14),未接受大学教育(OR=1.57),肥胖(BMI>30)、向心性肥胖(男性腰围大于90 cm、女性大于80 cm),心率加速(每分钟增加10次,OR=1.29),收缩压增高(没增加10 mmHg,OR=1.17),甘油三酯升高等因素。感兴趣的朋友可以直接去阅读NEJM的免费全文;或者稍等几天,国内非专业媒体应该也会广泛报道这个研究。

[快报]大陆学者在NEJM上再次发表研究论文一篇

等着去用显微镜,随便翻了翻这一期NEJM(新英格兰医学杂志)的更新,惊喜的再次看到了大陆学者的影子。

国内研究者越来越注重特发事件的报道,今年3月份,北京儿童医院丁洁等曾经在这个杂志上报道了三聚氰胺与儿童肾结石的关系。而这篇论文来自于北京地坛医院(Xing-Wang Li)和朝阳医院(王辰)的合作研究,描述来自我国的一组426名甲型H1N1流感患者的特征,有兴趣的可以去看看全文。这样的及时报道无疑意义重大,但是终究还是观察性的研究。我最期待的还是高质量的随机对照试验发表在NEJM上,例如苯那普利在慢性肾病治疗的临床试验,主要研究这是南方医科大学南方医院侯凡凡,她今年也当选了中国科学院院士。

大陆学者在NEJM上发表的研究论文前面曾经做过总结

中国人口的主要死因

N Engl J Med 2005;353:1124-34

前面有个日志汇总了大陆学者发表在新英格兰医学杂志(NEJM)上的文章。其中就包含了这么一篇,通讯作者是美国杜兰大学的一个华人,跟北京阜外心血管病医院的顾东风分享第一作者。作者在1991年收集了近17万名40岁中国人的基本信息,在1999-2000年进行了随访,随访率达到了93.4%。下面是主要结果的罗列,特别强调肿瘤对中国人死亡的贡献。

总死因排名依次是:1-心脏病(男性和女性排名分别为2和1,下同),2-癌症(1、3)、3-脑血管病(3、2)、4-肺炎和流感、5-感染性疾病、6-意外死亡、7-慢阻肺、8-慢性肝病和肝硬化(8、10)、9-糖尿病、10-肾炎肾病综合征和肾病。

在癌症引起的死因中,肺癌-肝癌-胃癌-食管癌-结直肠癌的顺序从高到低。无论男女,肺癌都是最重要的死因;在男性肝癌居第2位、胃癌居第3位;在女性则肝癌和胃癌的位置互换。没想到肝癌居然也是女性第3位的死亡原因。以前写东西一直说肝癌是全球人口第6位常见的恶性肿瘤,并且是第3位的癌症死因。但写中文的东西的时候,一直缺少肝癌在中国人口的确切发病和死亡率资料,以后可以很好的引用这篇文章了。

其他形式的分类中,癌症是65岁以下中青年人、城里人和南方人最重要的死因,在65岁以上老年人则排名第3、农村人排名第2、北方人排名第3。北方人最重要的死因是心脏病和脑血管疾病,这些跟北方天气寒冷和北方人嗜盐有关吗?