合并门脉癌栓的肝癌:介入联合放疗疗效优于索拉非尼

JAMA Oncol. 2018;4:661; doi: 10.1001/jamaoncol.2017.5847

门静脉癌栓是晚期肝癌的标志,在分期上已经属于BCLC C期了,治疗效果很差,美国和欧洲的指南均推荐索拉非尼治疗。然而,因为索拉非尼治疗费昂贵,且疗效一般,所以寻求其他治疗的努力就没有停止过。这是一项韩国蔚山大学的学者发起的一项单中心、开放标签的临床试验,入组的是伴有影像学可见肉眼癌栓的晚期肝癌患者。只有门脉一级或者二级分支癌栓的患者纳入了本研究,门脉主干癌栓或者双侧一级分支癌栓的患者则被排除。入组患者按照1:1的比例随机接受TACE(每6周一次)联合外放射治疗(总剂量45 Gy,TACE治疗后3周内开始放疗)或单用索拉非尼口服。

在2013年7月至2016年年底期间,研究一共募集了90例患者。在主要研究终点方面,介入+放疗组的患者12周的无进展生存率更高(96.7% vs 34.3%,P<0.001),24周的肿瘤客观缓解率也更高(33.3% vs 2.2%,P<0.001)。介入联合放疗组有5例(11.1%)得到了转化,获得了根治性手术的机会。但作者没有交代这几个患者的是不是肉眼癌栓消失了,因为只有这样才能算是严格意义上的根治性手术的机会。

此外,介入+放疗组至肿瘤进展时间也更长(31.0 vs 11.7周,P<0.001),然而,总体生存的获益其实比较有限(55.0 vs 43.0周,HR=0.61,P=0.04)。

OS in HCC: TACE+RT vs sorafenib

祝贺肝癌的外反射治疗取得了相对高级别的临床证据。

对于门脉分支癌栓的患者,肝功能允许的范围内,就像本研究所入组的患者,我们的经验是首选手术切除。尽管这样的患者术后的复发率非常高,但我们相信,患者还是可以从手术中生存获益的,但是我们缺少确切的证据支持这一点。近期,我们还跟恒瑞公司一起发起了一项单臂的临床研究,对于接受了根治性切除的手术患者,试用阿帕替尼抗复发治疗,患者可以免费获赠药物。目前已经入组了10余例患者,疗效还不错的样子,期待最终的结果分析。

 

Full citation: Yoon SM, et al: Efficacy and Safety of Transarterial Chemoembolization Plus External Beam Radiotherapy vs Sorafenib in Hepatocellular Carcinoma With Macroscopic Vascular Invasion: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 4:661-669, 2018

中晚期肝癌:Y90内放射治疗与索拉非尼疗效相似,但生活质量更好

Lancet Oncol. 2017 Oct 26. DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30683-6

这是在法国的25个中心开展的多中心RCT,对比的是Y90树脂微球的选择性内放射治疗(SIRT)与索拉非尼口服的疗效,叫做SARAH研究。介于两种治疗的途径不同,所以该研究是开放标签的。入组的是中晚期的肝癌患者,包括局部晚期(BCLC C期);或根治性治疗术后复发且无法再次接受根治性治疗;或已经接受过两次介入治疗但效果不佳的患者。患者按照1:1的比例接受索拉非尼或SIRT治疗。选择性内放射治疗(SIRT)是经肝动脉介入栓塞治疗的一种,将Y90树脂微球栓塞至肝癌内部,形成局部持续内放射。SIRT本质上讲是一种局部治疗,这个公司还做了一个视频放在油管上,说得比较清楚。

SIRT和索拉非尼组分别入组了237和222名患者。SIRT组中有53(22%)例患者未接受SIRT治疗,其中半数接受了索拉非尼治疗。在中位随访了28月之后,主要终点方面,两组患者的生存期无统计学差异,中位生存期分别为8.0和9.9月(HR=1.15,P=0.18)值得注意的是,该研究设计之初采用的是优效性设计,然而最终结果是SIRT的疗效并不比索拉非尼好,所以算是未达到研究终点。如果很确切地说两者疗效相似,那还需要至少一个非劣效性设计的RCT。从生存曲线上看,索拉非尼有一些的优势,也许扩大样本量后,两者可能出现显著的差异。但在可评估的患者中,客观缓解率方面,SIRT稍优于索拉非尼,分别是19%(CR 3%和PR 16%)和12%(CR 1%和PR 11%)。

OS: SIRT vs sorafenib

因为SIRT是一种局部治疗,所以其在肿瘤的局部控制方面就显著优于索拉非尼了;但同时,它也毫无悬念地无法控制肝外病灶,所以下图算是意料之中。

Progression: SIRT vs sorafenib

此外,从森林图上看,全身情况更好(ECOG 0分)和TACE治疗失败的患者具有更适合索拉非尼治疗的倾向。可能的解释是索拉非尼的副作用较大,所以一般情况较好的患者更容易耐受索拉非尼治疗,不容易减药或停药。而TACE治疗效果不佳的患者,可能是因为动脉条件较差,很难将微球满意地导入到肿瘤中,所以SIRT疗效较差。

安全性方面,SIRT组的一些3级及以上的副作用低于索拉非尼组,包括:疲乏(9% vs 19%)、腹泻(1% vs 14%)和手足皮肤反应(<1% vs 6%)。相应地,SIRT组的患者的生活质量显著优于索拉非尼组。在肝癌的大型多中心临床试验中,比较患者的生活质量,这还是头一遭,该研究采用的 global health status 量表来评价患者的生活质量。

虽然SIRT的疗效不优于索拉非尼,但与索拉非尼也差不多,并且副作用少一些,可以成为索拉非尼以外的选择。然而,这并不适合于国内患者,因为国内并没有Y90治疗。

 

Full citation: Vilgrain V, et al: Efficacy and safety of selective internal radiotherapy with yttrium-90 resin microspheres compared with sorafenib in locally advanced and inoperable hepatocellular carcinoma (SARAH): an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol, 2017