预测乙肝患者肝癌发病,香港中文大学的模型最准确

Gut. 2015 Apr 30; DOI: 10.1136/gutjnl-2014-309099

预测慢性乙肝携带者/乙肝患者的肝癌患病,已经有多个模型,包括了CU-HCC、REACH-B、NGM1-HCC、NGM2-HCC和GAG-HCC。本站以前还介绍过一个REVEAL-HBV的风险评估模型,不过本文并未纳入比较。而NGM1-HCC则指的是用基于REVEAL-HBV研究获得的nomogram模型,本站前期也介绍过。作者在北美的乙肝人群(n = 2,105)中比较这几个模型的预测能力。就不多废话了,结果显示其中CU-HCC模型最佳,这个模型是香港中文大学Tony S.-K. Mok等人做出来的,原文在2010年发表在JCO杂志上。这个模型具体为:

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以5分和10分为界,分为低危、中危和高危组,5年的无肝癌生存率分别为98.3%、90.5%和78.9%。现在有一组外部数据支持CU-HCC这个模型的话,基本上可以奠定了它的标准地位了。

 

Full citation: Abu-Amara M et al: The applicability of hepatocellular carcinoma risk prediction scores in a North American patient population with chronic hepatitis B infection. Gut 2015, 10.1136/gutjnl-2014-309099.

预测普通人的肝癌风险,转氨酶有惊人的价值

J Natl Cancer Inst 2012;104:1599 DOI: 10.1093/jnci/djs372

一直以来,研究者热衷于建立这样的肝癌预测模型,目前的水平可以做到精确地告诉一名乙肝患者,他在未来的肝癌发病风险是多少(原文 | 软件)。但这样的模型往往慢性病毒性肝炎患者,而对于普通人群,还缺少一个预测模型。这篇来自于台湾国立卫生研究院和美国MDACC的合作研究解决的就是这个问题。

这是一个前瞻性研究,有多达42.8万余名普通人纳入了本研究。通过问卷和基本实验室检查,收集这些人的基本信息(性别、年龄、身高体重)、健康相关数据(吸烟、饮酒和日常运动、伴发疾病等)、乙肝和丙肝相关的变量、肝功能相关指标(包括ALT、AST、AFP等),并对这些人平均随访了8.5年,了解基线时的多个变量与肝癌发病风险的相关性。

与以前的其他研究相一致,年龄增加、男性、吸烟饮酒史、糖尿病、缺少运动、乙肝或丙肝病毒感染、血清ALT、AST、AFP升高都是独立的罹患肝癌的危险因素。最重要的发现在于,如果使用单个指标来预测肝癌发病风险,转氨酶本身具有最高的预测价值,甚至比单用HBV或HCV感染状态更优。就ROC曲线下面积而言,转氨酶、HBV感染状态和HCV感染状态分别为0.912、0.840和0.841。如果在转氨酶基础上增加病毒感染状态,曲线下面积则可以达到0.933。此外,转氨酶预测肝癌风险还有一定的量效关系,就是血清转氨酶浓度越高,发病风险越大。

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在没有检测是否感染HCV病毒标志物的亚组中(因为研究基于台湾人,HCV的感染率较低[大约2.5%],所以本研究中HCV抗体的检测是可选项目——被研究者需要额外付钱才能检测这个项目),多个模型的表现:Model 1是健康状态(吸烟、饮酒、糖尿病和体力活动等);Model 2基于转氨酶;Model 3基于1+2;Model 4基于1+2+AFP+HBV感染状态。

正如作者所言,这样简单明了的结果有很强的临床转化潜质。如果一个“健康”成人来咨询他日后肝癌的发病风险,直接对他进行肝功能检查就已经足够,再增加病毒的血清标志物显得多余。当然,光肝功能的检查也不便宜。

 

 

Wen CP et al: Hepatocellular carcinoma risk prediction model for the general population: the predictive power of transaminases. J Natl Cancer Inst 2012, 104:1599-1611.

AFP动态变化可用于监测索拉非尼疗效

前阵子,甲胎蛋白(AFP)还是否还适合作为肝癌筛查的指标争论不休,这种争论也往往没有结果。在没有足够强健的数据前,谁也难以说服谁。但如今,在这个分子靶向治疗的时代,这个年老的肝癌血清标志物却焕发出了新的生命力,那就是对于晚期肝癌患者,AFP的动态变化可有助于预测患者对索拉非尼治疗的反应。

这是近期发表的3个研究的结果的汇总,见下表:

 

J Hepatol 2012

Oncologist 2011

Oncology 2011

基础AFP水平(ng/mL)

>20

>20

无选择

时间点(周)

8

6

2和4

AFP反应的标准

>20%

>20%

病人数目

85

探索组41+验证组53

48

主要发现

AFP反应与总体生存相关(HR=0.59),与RECIST评估的疾病控制无关且是独立的预后因素

AFP反应与临床获益*及无进展生存时间相关,但与总体生存关系不确切

部分缓解和疾病稳定的患者AFP上升率显著低于疾病进展组

出处

意大利

港大玛丽医院

日本

*包括RECIST标准中的完全缓解、部分缓解或疾病稳定

尽管这些结果之间存在一些差别,但整体而言,AFP的动态变化可用于检测患者对索拉非尼治疗的敏感性。值得一提的是,检测AFP在两个月内的变化就可以预测疗效。一方面避免了无效治疗,另一方面,避免了患者不必要的负担——索拉非尼治疗每月花费5万左右那。

此外,作为索拉非尼的III期临床试验的后续研究(Clin Cancer Res 2012),Llovet等还发现基础水平的AFP水平与患者的预后相关。亚组分析发现,无论在索拉非尼治疗组还是对照组,AFP水平均与预后相关。也就是说,AFP即可以作为预后标志,还可以作为索拉非尼治疗敏感性标志。

总之,即使撇开AFP在肝癌筛查方面的不肯定的价值不谈,在影像学技术日新月异的今天,AFP在肝癌诊断上的价值也有降低的趋势。但作为一个血清学标志,AFP可以从不同的方面描述肿瘤,自有它存在的意义,例如浙大一附院提出的的“杭州标准”,就以AFP水平作为一项肝癌肝移植的适应证指标。

AFP的变化反应肝癌局部治疗的疗效

AFP阳性的肝癌患者,接受包括TACE和Y90的局部治疗后AFP的下降水平,可反应治疗效果。

J Clin Oncol. 2009 Oct 5.  DOI: 10.1200/JCO.2009.23.1282

来自美国西北大学的一个研究。AFP用来评估治疗反应的说法其实并不新鲜,香港中文大学去年发表在JCO 08上的一个报道显示,AFP的变化与肝癌化疗的疗效一致前面的一个日志做了简单的介绍。本文的报道有相似之处,同样需要选择治疗前AFP阳性的患者(本研究涉及125名这样的患者)。但本研究以治疗后最低点的AFP下降幅度超过治疗前50%定义为“AFP应答(response)”,而JCO 08一文把AFP下降超过20%就认为有反应了;本文研究的是局部治疗前后AFP的变化,局部治疗包括TACE和Y90治疗(经动脉放疗栓塞:不知道国内有没有单位开展这个治疗)。

结果包括:65%的患者表现出AFP应答,TACE治疗的应答率低于Y90,分别为55%和70%,尽管差异不显著。AFP应答的患者WHO应答率(WHO标准是影像学的评估方法,就是CR[肿瘤消失]、PR[缩小超过50%]、进展[增大超过25%]和SD[除外前面3中情况]的总称)显著高于AFP无应答的患者,而AFP无应答的患者的肿瘤进展时间、无进展生存时间和总体生存率均较AFP应答的患者要差,HR分别为2.8、4.2和2.7。这些结果提示,对于AFP阳性的患者,可以通过检测AFP在治疗后的变化,来监测治疗的效果。

其实这样的观点并不新鲜,《实用肝胆肿瘤外科学》(马曾辰、吴志全主编,上海医科大学出版社)一书中将“实际根治”的手术就定义成:AFP阳性的患者,在手术后1月AFP转阴。这样的观点可能基于临床经验,而没有严格的临床数据支持,但听起来有一定的依据。没有做检索,不知道是否有有说服力的数据支持。