美国乙肝患者的最终转归

Hepatology 2012 Oct 18; DOI: 10.1002/hep.26110

在尽力做到委婉的前提下,这篇日志的标题还显得耸人听闻,本文讨论的主题就是乙肝患者的最终死亡原因。

共有6,689名乙肝患者(男 3,445、女 3,244)纳入了本研究,乙型肝炎的诊断标准是“ Northern California Viral Hepatitis Registry”。诊断不仅依赖于数据库中对乙肝的诊断,还对这些诊断的严格程度进行了分级,其中3,398患者符合最严格的乙型肝炎诊断标准。虽然讲的是美国的乙肝患者,但其中的2/3以上是亚洲及太平洋岛民后裔,只有1/9左右是白人。需要额外说明的是,纳入本研究的乙肝患者已经排除了HIV或HCV联合感染,而纳入本研究时,只有12名患者已经诊断为肝癌、21名诊断为失代偿肝硬化、3名两者兼有。此外,患者中的大多数(超过90%)从来没有接受过抗病毒治疗。

作者对这些患者进行随访,随访区间是1996年3月~2005年12月。将患者的死亡原因粗分成了乙肝相关的死亡(包括失代偿肝硬化、肝癌)、癌症、心血管疾病及其他或未知的疾病。主要发现包括:

  1. 整体而言,患者一生中死于乙肝相关疾病的整体风险是42.2%(其中男性是48.7%、女性是27.6%)。
  2. 十年死亡率:总体死亡率方面,男性差不多是女性的两别(分别是8.9%和4.1%);乙肝相关的死亡率方面,男性甚至差不多是女性的4倍(分别是4.8%和1.2%)。
  3. 随着年龄增长死亡率明显上升(废话嘛),在死亡年龄超过40岁的患者中,大约40%的死因与乙肝相关。
  4. 乙肝相关的死因中,肝癌引起的死亡是失代偿肝硬化的两倍。
  5. 癌症引起的死亡:肝癌占很大的比例,在男性为70%,女性为37%。

无须多言,这个万恶的病毒感染已经成为了乙肝患者一生中最重要的健康主题,显然有必要好好地应付。

 

Szpakowski JL et al: Causes of death in patients with hepatitis B: A natural history cohort study in the United States. Hepatology 2012, 10.1002/hep.26110.

美国肝癌发病率和死亡率数据

CA Cancer J Clin 2012:10; DOI: 10.3322/caac.20138

美国癌症学会(ACS)每年都会发布美帝常见癌症发病率和死亡率的统计报告,这是2012年发布的。这个报告一直发布在ACS的学会刊物 CA: A Cancer Journal for Clinicians 上,可以免费获得全文。而这样的统计数据被引用率往往高的惊人,这也是这个杂志影响因子高的吓人的主要原因。如下是关于肝癌(包括肝细胞癌和肝内胆管细胞癌)数据的摘抄。需要强调的是,这是美国人口的统计情况。

1、不管男女,肝癌在发病率上均不到前十位;但却是男性第5位、女性第9位的癌症死亡原因,分别占男女癌症总死亡原因的5%和2%。对于40-59岁的男性,肝癌上升为第三位的癌症死亡原因。男性癌症前5位死因分别为:肺癌、前列腺癌、结直肠癌、胰腺癌和肝癌;女性分别为肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌和卵巢癌。

2、尽管近十年来癌症的发病率在缓慢上升,但死亡率却在平缓下降,对于男性和女性均如此。在1990年以前,癌症的死亡率在平稳上升,上升率较快;但1991年之后,男性和女性的癌症总死亡率虽然也在提高,但却平缓很多,偏移了1990年前的增长曲线。

以男性为例,下图的蓝色曲线是每年癌症实际的人数,红色曲线是以1990年的上升趋势来预测的死亡率。

2012-01-27_death_year

3、不管男女,肝癌的发病率都在缓慢上升,对于男性而言,肝癌的死亡率也在缓慢上升。

4、非白种人的胃癌和肝癌的发病率和死亡率均是白种人的两倍。这两种肿瘤都是感染性的(分别为幽门螺杆菌感染和肝炎病毒感染),部分反映了非白色人种的卫生条件稍差。

5、新世纪以来,肝癌5年生存率有了一些提高,现在是15%;而在1978-1977年为3%,1987-1989年为5%。

 

Full citation: Siegel R et al: Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012, 62:10-29.

我们需要什么样的体重指数

本文是对“MedTune:在超过一百万亚洲人群中研究得出的身高体重指数(BMI)与死亡风险之间的关联”一文的简评。

去年年底,曾经写了一篇日志“体重控制在多少最合适?”,来源数据是NEJM2010上的一篇研究体重指数(BMI)与死亡风险之间的关系,研究的对象是白人。该文的结论是,白种人的最适BMI是20.0-24.9,这刚好与他们的BMI的推荐区间一样。因为包括中国人口的东亚人群的推荐BMI的上下限都比白人均小1,故而,我推测,我朝人民的最适的体重指数范围可能是19-23.9。但是现在的一篇基于东亚人群的研究的结果告诉我,我的推断错了。对于东亚人而言,死亡风险最小的BMI范围是22.6-27.5之间,也就是说,相比较白种人而言,我们可以稍胖点儿。

这个结论违背我们的传统认识。我原以为东亚人口的BMI制定范围是经验医学的产物,因为我依稀记得,上课时老师向我们介绍为什么东亚人的BMI推荐值的上下限要比欧美人低1个单位时,说东亚人素食相对较多,体型较为单薄,故而相比较欧美的参考值要放低1个单位。我当时在想,是不是东亚人更加崇尚“以瘦为美”,这个BMI推荐范围不仅指导我们追求健康,还有审美的诉求。但这样的说法和想法是不确切的,我国人口的BMI制定显然不是这么草率。2003年卫生部疾病控制司发布了《中国成人超重与肥胖症预防指南(试行)》,在这个指南里明确说明了“正常体重”的BMI的范围取18.5~23.9之间的依据。该参考值是基于包括24万成年中国人的数据的汇总(参考文献9,中华流行病学杂志 2002),体重指数超过24的人患高血压和糖尿病的风险显著提高。

那我们到底需要什么样的BMI?难道是说,体重超出了正常范围,尽管高血压和糖尿病的风险提高,但死亡率却不会提高?或者我们取一个中庸的范围,就是两者都不得罪,取22.6~23.9这个狭窄的区间?答案当然不是这样子,也不会这么简单。

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NEJM 2011这个研究存在缺陷。从他们的数据看(上图:横轴是体重指数;纵轴是死亡风险,风险最小的定义为1,其他的风险都是它的倍数),东亚人似乎更容易耐受肥胖,但不能耐受低体重(相对比正常范围,体重增加死亡风险增加不多;但是体重低于正常,死亡风险缺增加很多)。作者在本研究所涉及的人群没有排除慢性病患者,因为慢性消耗性疾病的患者的体重往往会发生下降,这部分人群死亡风险显然要提升。但是因为没有予以排除,故而把这部分死亡风险都计算到体重过低的头上去了。反过来说,体重超过正常体重范围,这部分人心宽体胖,吃嘛嘛香,相比较而言,健康人群的比例较高,故而死亡风险要下降。

说到底,数据只是一个参考范围(甚至有时候参考价值还很有限)。我们还是该干啥干啥,保持健康的生活状态就行了。

体重控制在多少最合适?

N Engl J Med 2010:23; DOI: 10.1056/NEJMoa1000367

时代不同,对体形“美”的认同也有些差异,而且也见仁见智。但是从健康角度看,合适的体形应该变化不大。医学上,体重指数(BMI=体重[单位:千克]/身高[单位:米]的平方)是评估一个成年人的胖瘦最简便的概念。根据不同人种的体形特征来,用体重指数可以快速了解一个人的体重情况。对于身材比较单薄的东亚人而言,各个体重区间的范围要比欧美人要低一些,分别为体重过低(<18.5)、正常(18.5-23.9)、超重(24-27.9)和肥胖(≥28)。 尽管有人提出,体重指数还太粗,还可以用更好的指标来评估心脑血管发病的风险,例如“腰臀比”,但是度量起来显然不够方便。

体重增加会增加死亡率,尽管多数研究支持这一观点,但仍然有一些不同的声音。本文所介绍的一篇发表在新英格兰医学杂志(NEJM)上的meta分析性质的研究,试图给这个争议来一个定论。本文纳入了19个前瞻性研究、包含146万名成年白人(太夸张了吧?)。对各个可能影响死亡率的危险因素进行了校正,例如年龄、教育、体力活动、吸烟饮酒等等。作者发现,体重指数与各种原因引起的死亡风险之间的关系曲线呈现“J”形对于成年白人,无论男女,体重指数介于20.0-24.9之间死亡率最低,低于或者高于这个范围,死亡率均会增加。J形曲线是什么摸样,见下图(红框的区间,死亡的风险最低)。

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这个图片还给我们更多信息,除了画出了所有的人群的曲线(橙色),作者还专门为广大烟民额外奉送了一条蓝色的曲线。可以毫无悬念的看到,广大烟民的死亡率又要高不少的样子,尤其是那些又抽烟又超重的纯爷们

需要另外说明的是,上面已经提到,东亚人的体形比较单薄,而24.9这个数值是西方人正常体重范围的高值。如果根据这个推算,咱们景德镇人民理想的理想的体重范围可能是19-23.9

闲话一句,我从今天开始给MedTune投稿,这是 @liangbuqing 创办的一个健康信息网站,旨在由医学专业的人员提供一些健康、医疗信息。

肉类和脂肪的摄入与肝病和肝癌的发病关系

J Natl Cancer Inst 2010:1354;  DOI: 10.1093/jnci/djq301

本研究所基于的人群来自于美国退休人员协会(NIH-AARP),对所有的人员发送调查问卷,对于回收到有效的调查问卷的人,进行了一番筛选,最后纳入本研究的有近50万人。因为是退休人员,所以年龄在50岁以上,介于50-71岁之间。受调查者完成了食物摄入频率的调查问卷(使用food-frequency调查量表),接着还有部分人完成了食物烹饪方法问卷调查(包括油炸、烤和微波等方式,还有食物的加工程度,例如半熟、全熟等),使用对应的食物数据库,计算出各种食物里各种元素的含量。在接下来的近8年中,收集受调查者肝癌和慢性肝病的发病数据。根据进食的肉类、脂肪和其他营养品的情况,对参与者进行5分类,了解高1/5分位的人群(Q5)和低1/5(Q1)的摄入不同事物的人群与肝癌的发病风险和死于慢性肝病的风险(以下简称“慢性肝病”,文章里这点搞的有些模糊,那些risk of CLD可能都应该理解成CLD motality)的关系,如下的HR值都是Q5相对于Q1的值。

红肉(主要是牛肉和猪肉)和饱和脂肪的摄入与慢性肝病(HR分别是2.59和3.5)和肝癌(HR分别是1.74和1.87)的风险增加有关,而白肉(主要是鸡、火鸡和鱼肉)摄入者两种疾病的发病风险则低于平均水平(对应于慢性肝病和肝癌,HR均为0.52)。肉的加工过程、血红素铁(heme iron)、硝酸盐和亚硝酸盐的成分的摄入过呢慢性肝病的风险相关,而跟肝癌的发病无关。

有些不足,就是作者已经考虑到了饮酒、体重指数、糖尿病和性别等其他潜在的影响肝病和肝癌风险的因素,但是却没有考虑患者的病毒性肝炎的情况。而且这个食物习惯也只是参与者自己提供的,可能会不够准确。