腹腔镜肝切除的共识——2008路易斯维尔宣言

肝脏外科专家们在08年聚集在美利坚的路易斯维尔,干的一件事情是,针对腹腔镜肝脏切除术的方方面面做了个共识。手术的最佳适应证(不仅仅指HCC,包括其他肝脏的良恶性占位):单个肿瘤、大小在5cm及以下,处于周边的肝段(2-6段)。左外叶的切除应该作为标准治疗手段。

Ann Surg 2009; 250: 825-8320  DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181b3b2d8

事情是这样的,一群砖家在08年聚集在美利坚的路易斯维尔,干的一件事情是,针对腹腔镜肝脏切除术的方方面面做了个共识。其他背景略去不表,这里仅把要点翻译并重新整理出来。在此特别鸣谢我家领导的关心支持,帮助完成了本日志的大部分文字,可以选择在推特上follow之(@Joan_zhang_ch)。

最佳适应证(不仅仅指HCC,包括其他肝脏的良恶性占位):单个肿瘤、大小在5cm及以下,处于周边的肝段(2-6段)。左外叶的切除应该作为标准治疗手段。

  1. HCC诊治:如果剩余肝脏可以代偿的,HCC的根治应尽量使用解剖切除,因为这样可以降低原位复发的几率,且符合肿瘤切除原理。HCC的几种组织学特征与肿瘤生理有关,但术后仍有40-90%的复发风险,因此,肝脏移植成为了诱人的选择。由于肝脏供体紧缺,为所有HCC患者进行肝移植是不实际的。对HCC患者进行生物学分析和基因分析并分层有助于指导HCC治疗。腹腔镜可被用于辅助诊断、分期及治疗HCC。使用腹腔镜为供摘取LDLT的供肝仍存在诸多争议,仅可在有相应资格的机构内施行。
  2. 转移性肝癌:肝切除治疗结直肠癌肝转移应该作为治疗的金标准。使用腹腔镜肝切除需要重视的问题有两个,首先是潜在增加切缘阳性的可能,另一个是可能忽略会不明显的病灶。
  3. 良性占位:不该扩大良性肝损的手术适应证,单纯肝囊肿去顶术不应考虑肝切除,且不应将其包括在腹腔镜肝切除统计范围内。

肝大部切除:腹腔镜肝大部切除术有多种术式,但是没有一种术式有特别明显的优势。在专业研究中心,腹腔镜肝大部切除已被证实与开腹手术具有同样的安全性和有效性。但该术式的过快传播可能导致手术人员受训不足、缺乏足够的专业知识,加之缺乏评价实施腹腔镜手术能力的评价标准,腹腔镜肝大部切除的安全性可能下降。因此,腹腔镜肝大部切除应在被报道与开放手术有相同的安全性和有效性之后才能推行。然而目前还没有严格的方法评价其安全性及有效性。

转开腹的时机和要点:为保证手术进度或为确保病人安全的前提下可以由腹腔镜手术转为开放手术。在此过程中,控制出血是最关键的。

展望:前瞻性的随机研究对于明确腹腔镜肝脏手术的作用和安全性是有价值的,但是确定相关研究问题、样本量的大小及研究时间都造成前瞻性的随机研究可操作性差。但共识认为通过合作的病人登记系统有助于明确腹腔镜肝脏手术的作用及安全性。安全的传播腹腔镜肝切除术需要得到关注,这需要国内、国际社会和政府的共同努力,建立完善训练标准以确保临床安全及有效性。