美国乙肝患者的最终转归

Hepatology 2012 Oct 18; DOI: 10.1002/hep.26110

在尽力做到委婉的前提下,这篇日志的标题还显得耸人听闻,本文讨论的主题就是乙肝患者的最终死亡原因。

共有6,689名乙肝患者(男 3,445、女 3,244)纳入了本研究,乙型肝炎的诊断标准是“ Northern California Viral Hepatitis Registry”。诊断不仅依赖于数据库中对乙肝的诊断,还对这些诊断的严格程度进行了分级,其中3,398患者符合最严格的乙型肝炎诊断标准。虽然讲的是美国的乙肝患者,但其中的2/3以上是亚洲及太平洋岛民后裔,只有1/9左右是白人。需要额外说明的是,纳入本研究的乙肝患者已经排除了HIV或HCV联合感染,而纳入本研究时,只有12名患者已经诊断为肝癌、21名诊断为失代偿肝硬化、3名两者兼有。此外,患者中的大多数(超过90%)从来没有接受过抗病毒治疗。

作者对这些患者进行随访,随访区间是1996年3月~2005年12月。将患者的死亡原因粗分成了乙肝相关的死亡(包括失代偿肝硬化、肝癌)、癌症、心血管疾病及其他或未知的疾病。主要发现包括:

  1. 整体而言,患者一生中死于乙肝相关疾病的整体风险是42.2%(其中男性是48.7%、女性是27.6%)。
  2. 十年死亡率:总体死亡率方面,男性差不多是女性的两别(分别是8.9%和4.1%);乙肝相关的死亡率方面,男性甚至差不多是女性的4倍(分别是4.8%和1.2%)。
  3. 随着年龄增长死亡率明显上升(废话嘛),在死亡年龄超过40岁的患者中,大约40%的死因与乙肝相关。
  4. 乙肝相关的死因中,肝癌引起的死亡是失代偿肝硬化的两倍。
  5. 癌症引起的死亡:肝癌占很大的比例,在男性为70%,女性为37%。

无须多言,这个万恶的病毒感染已经成为了乙肝患者一生中最重要的健康主题,显然有必要好好地应付。

 

Szpakowski JL et al: Causes of death in patients with hepatitis B: A natural history cohort study in the United States. Hepatology 2012, 10.1002/hep.26110.

肝硬化患者的肝癌筛查做的远远不够

Hepatology 2010 June; DOI: 10.1002/hep.23615

我们都熟知所谓的“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲,而在我们的印象里乙肝患者更容易跳过肝硬化阶段,直接进展为肝癌;而丙肝患者则一般是按部就班的由肝硬化进展至肝癌。既然肝硬化(在美国以HCV感染和嗜酒为主要病因)是肝癌的最重要的危险因素之一,那对肝硬化病人进行随访并做肝癌的筛查的必要性是不言而喻的。

美帝有一个完备的SEER(Surveillance Epidemiology and End Results Program)系统,该项目是NCI所主持的,旨在统计美国公民的癌症的发病率和生存率。作者从SEER系统中抽取1994年~2002年年龄超过65岁、确诊肝癌且在肝癌诊断前已诊断为肝硬化的患者1873名,了解他们在肝硬化阶段肝癌的筛查情况。甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声是肝癌筛查的两个基本手段——尽管近期有研究者认为在影像学技术发展的日新月异的当今,AFP已经失去了其在筛查中的意义(见这篇日志)——作者了解的就是这些患者在肝硬化阶段接受这两种检查的基本情况。对硬化患者的筛查,常规筛查方案应包括在肝癌诊断前的3年中,至少有两年里每年检测一次AFP和/或肝脏超声;不规范的筛查则指的是在肝癌诊断前的3年内也做过一些检查,但是没有达到常规筛查的标准。

结果是不能让作者满意的。这群肝癌患者中仅有17%在肝硬化阶段接受常规的肝癌筛查,38%接受了不规范的筛查。即使对于那些肝硬化的老病人(肝硬化的诊断>年),常规筛查和不规范筛查的比例分别也只有29%和33%。那些接受筛查的病人,不符合规范者亦不少见,其中46%的病人只接受过AFP检查,而没有做肝脏超声,2%的病人则只查过肝脏超声。肝硬化患者的经济状况和居住的地区也影响筛查率,经济状况好的患者、城市患者接受筛查的比例也较高。此外,相对于只接受基层医疗服务的患者而言,在一些学术单位附属医疗机构(相当于天朝的医学院附院)治疗或随访的肝硬化患者接受常规筛查的比例也要高的多(是前者的2.8~4.5倍)。

一篇看起来比较乏味的数据展示,但这些数据还是值得警惕的。即使在美帝的肝硬化病人,筛查的比例也不足20%。这就意味着即使对于高发人群,即使在腐朽的资本主义国家,肝癌的早期发现也是比较奢侈的事情。提高肝癌高发人群的筛查比例,一方面需要国家增加投入,改善农村患者和低收入患者的医疗质量,另一方面,也需要消化科/感染科医生提高认识。当然,从我这儿讲出来,都是空话。

AASLD慢性乙肝诊疗指南更新

AASLD上一个版本(2007版)的慢性乙肝治疗指南在我的老blog里曾经简单的介绍过(转移到了这儿)。这里是一些较老版本的一些更新,新的指南在AASLD的官方网站提供免费下载。

Hepatology 2009; 50:661    DOI: 10.1002/hep.23190

AASLD上一个版本(2007版)的慢性乙肝治疗指南在我的老blog里曾经简单的介绍过(转移到了这儿)。这里是一些较老版本的一些更新,新的指南在AASLD的官方网站提供免费下载

替诺福韦(tenofovir)成为慢性乙肝一线治疗用药。替诺福韦和阿德福韦(adefovir)在大三阳患者的48周疗效对比的研究(NEJM 2008)提示,前者在多个终点上优于后者,包括HBV-DNA的转阴率(76% vs 13%)、ALT的正常化(76% vs 13%)、乙肝表面抗原的转阴率(3% vs 0%);而在其他终点上两者相似,包括组织学的治疗反应、HBeAg的血清转换。在对小三阳患者的疗效对比上,替诺福韦同样可以获得更高的HBV-DNA转阴率(93% vs 63%),而ALT正常化和组织学反应率相似。而且,替诺福韦的72周治疗并不能观察到耐药的出现。尽管在本研究中替诺福韦与阿德福韦的安全性相似,但曾有报道称替诺福韦可引起范可尼综合征和肾功能失代偿,因此治疗过程中建议检测血肌酐和血鳞的水平。基于这个结果替诺福韦和恩替卡韦(entecavir)一道成为了慢性乙肝的一线治疗手段。而干扰素依然是无肝硬化患者的一线治疗选择。

因为恩替卡韦也有抗HIV的作用,因此对于HBV/HIV混合感染的患者,如果本阶段只需要抗HBV的话,恩替卡韦不再合适的选择(以防引起HIV耐药?)。

HBV的筛查需要扩展至出生于乙肝中度流行地区的人群(咱们天朝是大流行地区,筛查是完全合情合理的,入学、工作什么都要给查一查)以及即将接受化疗或免疫抑制治疗的患者。