#我们的研究# 地塞米松治疗肝切除术后黄疸:随机对照研究

这是我作为主要参与者之一,第一次发表随机对照试验的结果,发表在 Surgery 杂志上

肝切除术后胆红素升高(以下简称“黄疸”)是术后肝功能不佳的重要标志之一,也是肝脏外科的常见问题。在国际上多个肝功能不全的评价标准里,黄疸都是评价肝功能不全的指标之一。

国际上有多项报道显示,糖皮质激素可以预防术后胆红素升高,但这些研究均将糖皮质激素用于预防。而现实情况是,多数患者在术后并不会出现较高水平的黄疸,因此,我们认为对于肝切除患者,无差别地使用糖皮质激素来预防,存在安全性担忧,例如存在抑制免疫,增加感染和肿瘤复发的风险等。

临床上我们使用“保肝”、“降黄”药物来治疗术后黄疸,对于胆红素显著升高者(超过正常值上限2.5倍,约50 μmol/L),排除梗阻性黄疸,即对于所谓的“肝细胞性黄疸”的患者,我们也经验性地使用糖皮质激素(地塞米松、甲强龙等)来治疗,但缺少循证医学证据支持。我们开展了这项单中心、开放标签的随机对照研究(clinicaltrials.gov注册号:NCT02991339)。入组的胆红素显著升高(>50 μmol/L)的患者按照1:1的比例随机进入地塞米松治疗组和对照组。治疗组在术后入组后第0、1、2天分别给予10 mg、10 mg、5 mg地塞米松静脉注射,如果第3天胆红素仍未降至30 μmol/L以下,则再次给予5 mg静注;对照组则给予标准治疗。

自2016年3月至2017年12月,我们一共募集了76例受试者(治疗组和对照组各38例),研究发现治疗性应用地塞米松可以:
1) 显著促进黄疸恢复,两组患者血清胆红素恢复至30 μmol/L的中位时间从4天缩短至2天(P<0.001);
2) 减少血清胆红素进一步上升的比例,两组患者随机分组之后胆红素继续上升的比例从32%下降低至11%(P=0.024);
3) 可能会减少术后肝功能不全(ISGLS标准)的发生率,由50%下降降低至40%,可能是因样本量的较小的原因,P值未达统计学差异(P=0.356)。
4) 不增加感染并发症(包括手术部位感染、肺部感染和血流感染等)的发生率,不影响糖尿病患者的血糖控制。


整体而言,对于肝切除术后胆红素较高的患者,特别是高于50 μmol/L以上者,糖皮质激素的应用还是值得推荐的。

 

Full citation: Huang C, et al: Dexamethasone for postoperative hyperbilirubinemia in patients after liver resection: An open-label, randomized controlled trial. Surgery, 2018, doi: 10.1016/j.surg.2018.09.002

腹腔镜肝切除的共识——2008路易斯维尔宣言

肝脏外科专家们在08年聚集在美利坚的路易斯维尔,干的一件事情是,针对腹腔镜肝脏切除术的方方面面做了个共识。手术的最佳适应证(不仅仅指HCC,包括其他肝脏的良恶性占位):单个肿瘤、大小在5cm及以下,处于周边的肝段(2-6段)。左外叶的切除应该作为标准治疗手段。

Ann Surg 2009; 250: 825-8320  DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181b3b2d8

事情是这样的,一群砖家在08年聚集在美利坚的路易斯维尔,干的一件事情是,针对腹腔镜肝脏切除术的方方面面做了个共识。其他背景略去不表,这里仅把要点翻译并重新整理出来。在此特别鸣谢我家领导的关心支持,帮助完成了本日志的大部分文字,可以选择在推特上follow之(@Joan_zhang_ch)。

最佳适应证(不仅仅指HCC,包括其他肝脏的良恶性占位):单个肿瘤、大小在5cm及以下,处于周边的肝段(2-6段)。左外叶的切除应该作为标准治疗手段。

  1. HCC诊治:如果剩余肝脏可以代偿的,HCC的根治应尽量使用解剖切除,因为这样可以降低原位复发的几率,且符合肿瘤切除原理。HCC的几种组织学特征与肿瘤生理有关,但术后仍有40-90%的复发风险,因此,肝脏移植成为了诱人的选择。由于肝脏供体紧缺,为所有HCC患者进行肝移植是不实际的。对HCC患者进行生物学分析和基因分析并分层有助于指导HCC治疗。腹腔镜可被用于辅助诊断、分期及治疗HCC。使用腹腔镜为供摘取LDLT的供肝仍存在诸多争议,仅可在有相应资格的机构内施行。
  2. 转移性肝癌:肝切除治疗结直肠癌肝转移应该作为治疗的金标准。使用腹腔镜肝切除需要重视的问题有两个,首先是潜在增加切缘阳性的可能,另一个是可能忽略会不明显的病灶。
  3. 良性占位:不该扩大良性肝损的手术适应证,单纯肝囊肿去顶术不应考虑肝切除,且不应将其包括在腹腔镜肝切除统计范围内。

肝大部切除:腹腔镜肝大部切除术有多种术式,但是没有一种术式有特别明显的优势。在专业研究中心,腹腔镜肝大部切除已被证实与开腹手术具有同样的安全性和有效性。但该术式的过快传播可能导致手术人员受训不足、缺乏足够的专业知识,加之缺乏评价实施腹腔镜手术能力的评价标准,腹腔镜肝大部切除的安全性可能下降。因此,腹腔镜肝大部切除应在被报道与开放手术有相同的安全性和有效性之后才能推行。然而目前还没有严格的方法评价其安全性及有效性。

转开腹的时机和要点:为保证手术进度或为确保病人安全的前提下可以由腹腔镜手术转为开放手术。在此过程中,控制出血是最关键的。

展望:前瞻性的随机研究对于明确腹腔镜肝脏手术的作用和安全性是有价值的,但是确定相关研究问题、样本量的大小及研究时间都造成前瞻性的随机研究可操作性差。但共识认为通过合作的病人登记系统有助于明确腹腔镜肝脏手术的作用及安全性。安全的传播腹腔镜肝切除术需要得到关注,这需要国内、国际社会和政府的共同努力,建立完善训练标准以确保临床安全及有效性。