中期肝癌:手术疗效优于介入

J Hepatol 2014; DOI: 10.1016/j.jhep.2014.03.012

米兰标准(Milan criteria)常用来筛选适合肝移植的早期肝癌患者,符合该标准的肝癌患者肝移植术后的生存率与肝硬化等良性肝病相似。米兰标准具体为:单个肿瘤且直径小于5 cm;肿瘤数目不超过3个且直径均不超过3 cm;没有肝脏外转移;没有血管侵犯。这个标准与BCLC分期的A期标准相似,BCLC B期的病人算是超越米兰标准。目前国际上权威的两个肝癌诊疗指南(美国的AASLD指南和欧洲的EASL指南)对肝癌患者治疗的推荐均基于BCLC分期。对BCLC B期(中期)的肝癌患者(单个肿瘤且直径大于5cm或多个肿瘤且直径大于3cm),两个指南均推荐介入(TACE)治疗而不是手术治疗。这样的分期标准显得过于严格和消极,国际上一直存在争议,日本和香港等亚洲地区学者的意见特别大,但无奈没有随机对照试验的数据来否定指南的推荐。

这项研究由东方肝胆外科医院周伟平教授主持,他们用随机对照研究试图来解决这个争议。173名超越米兰标准的肝癌患者参与本研究,他们随机接受潜在根治性的手术治疗或TACE治疗。术后对患者进行随访,比较两组的生存率。如下图所示,手术组的1-、2-、3-年生存率分别是76.1%、63.5%、51.5%,TACE组分别是51.8%、34.8%、18.1%,手术组显著优于TACE组(HR=0.434,P<0.001)。

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作者还进行了亚组分析,对于多发肿瘤的患者(肿瘤个数为2或者更多)而言,手术的优势同样明显,在此不再赘述。

尽管这个研究介绍起来很简单,但却算是一个field changing级别的研究,很大程度地挑战了AASLD和EASL指南。这两个指南主要由巴塞罗那的几个人制定,日后会不会接受来自于中国的证据,就只有走着看了。

 

Full citation: Yin L, Li H, Li AJ, et al: Partial Hepatectomy versus Transcatheter Arterial Chemoembolization for Resectable Multiple Hepatocellular Carcinoma Beyond Milan Criteria: A RCT. J Hepatol, 2014

Skyscape增加了NCCN肿瘤治疗指南

对肿瘤学的从业人员而言,NCCN指南算是必读资料。在NCCN官方网站免费注册之后,可以下载到各种常见肿瘤指南的pdf版本。NCCN也开发了他们的移动应用,但其本质上就是一个pdf下载器,在移动设备上的可读性非常糟糕。目前这个现状得到了改善,著名的医学参考应用SkyscapeAndroid版 | iOS版)将NCCN指南纳入了他们的临床参考中,现在已经包括了乳腺癌、结肠癌、食管癌和胃癌等10种肿瘤的指南。除了提供pdf浏览,还增加了可读性更强的Interactive Guideline的浏览方式,非常适合在手机的小屏幕上查看。

安装方式:打开Skyscape应用后,进入Store页面,在该页面的Search框中搜索NCCN,任意选择一种指南,点击Free download按钮。回到Settings页面,点击进入Add Resources页面,选中NCCN guideline,然后点击Download & Install Resources按钮即可。因为这个资源包有100多MB的个头,对于国内大多数用户而言,这个下载过程有些漫长。

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↑ 目前已经纳入的10种肿瘤指南列表

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↑ 结肠癌的Interactive Guideline页面

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↑ 结肠癌的一个子页面

AASLD肝癌诊疗指南更新提要

Hepatology 2010:1020 DOI: 10.1002/hep.24199

2005年AASLD(美国肝病研究协会)发布了肝癌诊疗指南。根据新出现的临床证据,去年对指南做了更新,全文下载链接在此。这篇短评则将其中的更新要点提了出来。主要更新如下:

筛查和诊断:

  1. 对慢性乙肝或丙肝患者,进一步肯定了筛查的价值;
  2. AFP因为敏感性和特异度不高,不再作为筛查的指标;
  3. 对于高危患者,推荐每6个月进行一次的超声筛查;
  4. 超声造影(CEUS)不能作为一种诊断手段,因为对于肝内胆管细胞癌患者会呈现假阳性;
  5. 限制了动态成像(dynamic imaging)的应用,咱们不存在这个问题,不多说;
  6. 对于小病灶的穿刺活检,可以借助磷脂酰肌醇聚糖(glypican)3,热休克蛋白70和谷氨酰胺合成酶的染色,以帮助诊断。

分期和治疗:

  1. BCLC成为一个事实的分期标准;
  2. 还没有可靠的数据来证明扩大肝癌肝移植的纳入标准是可行的;
  3. 日本的研究证实,门脉压力可以预测患者预后,从而帮助选择接受肝切除的患者;
  4. Y90的放疗栓塞报道很多,但是还没有随机对照的数据证实这种方法优于化疗栓塞(TACE);
  5. 索拉非尼已经成为晚期患者的标准治疗,不再累述。

丙肝病毒感染孕妇:几点事实和注意事项

有人问我这方面的问题,参考了一下指南和相关专业网站,总结了一下相关的知识。

先来看如何阅读化验单

  • 抗体阳性、RNA阳性——急性或慢性感染;
  • 抗体阳性、RNA阴性——HCV感染已经缓解(自发或者治疗后)或者病毒量较低的急性感染期;
  • 抗体阴性、RNA阳性——急性感染早期、免疫抑制患者的慢性感染、RNA检查出现假阳性;
  • 抗体阴性、RNA阴性——没啥感染。

垂直传播:慢性丙肝的孕妇,生出丙肝病毒感染的婴儿的几率为5%左右(via breastfeeding.com);

胎儿感染如何确定:查丙肝抗体的话,需要在出生18个月后(因为母体的丙肝抗体可以传给胎儿,从而干扰检查结果);需要早点得到答案,则可以在出生后1-2月查HCV RNA,但这个时期假阴性可能性大,如果RNA是阴性的话,在6个月时复查一次以进一步确认没有感染。

哺乳:没有证据表明哺乳可以传播丙肝:可以哺乳。在乳头破损时需要暂停哺乳,等恢复后继续(via breastfeeding.com)。

治疗:目前丙肝主要的治疗药物是利巴韦林和派罗欣,两者在怀孕和哺乳期间均不能使用——不治疗的话还是可以哺乳的,要治疗的话就别喂奶了。

除了特别注明,其他均参考自AASLD指南:Ghany MG, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology. 2009;49(4):1335-74. (DOI: 10.1002/hep.22759)

腹腔镜肝切除的共识——2008路易斯维尔宣言

肝脏外科专家们在08年聚集在美利坚的路易斯维尔,干的一件事情是,针对腹腔镜肝脏切除术的方方面面做了个共识。手术的最佳适应证(不仅仅指HCC,包括其他肝脏的良恶性占位):单个肿瘤、大小在5cm及以下,处于周边的肝段(2-6段)。左外叶的切除应该作为标准治疗手段。

Ann Surg 2009; 250: 825-8320  DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181b3b2d8

事情是这样的,一群砖家在08年聚集在美利坚的路易斯维尔,干的一件事情是,针对腹腔镜肝脏切除术的方方面面做了个共识。其他背景略去不表,这里仅把要点翻译并重新整理出来。在此特别鸣谢我家领导的关心支持,帮助完成了本日志的大部分文字,可以选择在推特上follow之(@Joan_zhang_ch)。

最佳适应证(不仅仅指HCC,包括其他肝脏的良恶性占位):单个肿瘤、大小在5cm及以下,处于周边的肝段(2-6段)。左外叶的切除应该作为标准治疗手段。

  1. HCC诊治:如果剩余肝脏可以代偿的,HCC的根治应尽量使用解剖切除,因为这样可以降低原位复发的几率,且符合肿瘤切除原理。HCC的几种组织学特征与肿瘤生理有关,但术后仍有40-90%的复发风险,因此,肝脏移植成为了诱人的选择。由于肝脏供体紧缺,为所有HCC患者进行肝移植是不实际的。对HCC患者进行生物学分析和基因分析并分层有助于指导HCC治疗。腹腔镜可被用于辅助诊断、分期及治疗HCC。使用腹腔镜为供摘取LDLT的供肝仍存在诸多争议,仅可在有相应资格的机构内施行。
  2. 转移性肝癌:肝切除治疗结直肠癌肝转移应该作为治疗的金标准。使用腹腔镜肝切除需要重视的问题有两个,首先是潜在增加切缘阳性的可能,另一个是可能忽略会不明显的病灶。
  3. 良性占位:不该扩大良性肝损的手术适应证,单纯肝囊肿去顶术不应考虑肝切除,且不应将其包括在腹腔镜肝切除统计范围内。

肝大部切除:腹腔镜肝大部切除术有多种术式,但是没有一种术式有特别明显的优势。在专业研究中心,腹腔镜肝大部切除已被证实与开腹手术具有同样的安全性和有效性。但该术式的过快传播可能导致手术人员受训不足、缺乏足够的专业知识,加之缺乏评价实施腹腔镜手术能力的评价标准,腹腔镜肝大部切除的安全性可能下降。因此,腹腔镜肝大部切除应在被报道与开放手术有相同的安全性和有效性之后才能推行。然而目前还没有严格的方法评价其安全性及有效性。

转开腹的时机和要点:为保证手术进度或为确保病人安全的前提下可以由腹腔镜手术转为开放手术。在此过程中,控制出血是最关键的。

展望:前瞻性的随机研究对于明确腹腔镜肝脏手术的作用和安全性是有价值的,但是确定相关研究问题、样本量的大小及研究时间都造成前瞻性的随机研究可操作性差。但共识认为通过合作的病人登记系统有助于明确腹腔镜肝脏手术的作用及安全性。安全的传播腹腔镜肝切除术需要得到关注,这需要国内、国际社会和政府的共同努力,建立完善训练标准以确保临床安全及有效性。

AASLD慢性乙肝诊疗指南更新

AASLD上一个版本(2007版)的慢性乙肝治疗指南在我的老blog里曾经简单的介绍过(转移到了这儿)。这里是一些较老版本的一些更新,新的指南在AASLD的官方网站提供免费下载。

Hepatology 2009; 50:661    DOI: 10.1002/hep.23190

AASLD上一个版本(2007版)的慢性乙肝治疗指南在我的老blog里曾经简单的介绍过(转移到了这儿)。这里是一些较老版本的一些更新,新的指南在AASLD的官方网站提供免费下载

替诺福韦(tenofovir)成为慢性乙肝一线治疗用药。替诺福韦和阿德福韦(adefovir)在大三阳患者的48周疗效对比的研究(NEJM 2008)提示,前者在多个终点上优于后者,包括HBV-DNA的转阴率(76% vs 13%)、ALT的正常化(76% vs 13%)、乙肝表面抗原的转阴率(3% vs 0%);而在其他终点上两者相似,包括组织学的治疗反应、HBeAg的血清转换。在对小三阳患者的疗效对比上,替诺福韦同样可以获得更高的HBV-DNA转阴率(93% vs 63%),而ALT正常化和组织学反应率相似。而且,替诺福韦的72周治疗并不能观察到耐药的出现。尽管在本研究中替诺福韦与阿德福韦的安全性相似,但曾有报道称替诺福韦可引起范可尼综合征和肾功能失代偿,因此治疗过程中建议检测血肌酐和血鳞的水平。基于这个结果替诺福韦和恩替卡韦(entecavir)一道成为了慢性乙肝的一线治疗手段。而干扰素依然是无肝硬化患者的一线治疗选择。

因为恩替卡韦也有抗HIV的作用,因此对于HBV/HIV混合感染的患者,如果本阶段只需要抗HBV的话,恩替卡韦不再合适的选择(以防引起HIV耐药?)。

HBV的筛查需要扩展至出生于乙肝中度流行地区的人群(咱们天朝是大流行地区,筛查是完全合情合理的,入学、工作什么都要给查一查)以及即将接受化疗或免疫抑制治疗的患者。