阿德福韦酯抗病毒治疗减少肝癌术后复发

Ann Surg. 2014 Jul 28; DOI: 10.1097/SLA.0000000000000858

去年曾介绍过一项来自第二军医大学的随机对照研究,那项研究的结果显示,HBV DNA>500/mL的肝癌患者术后应接受抗病毒治疗,抗病毒治疗可以选择拉米夫定或恩替卡韦这类核苷酸类似物。本文介绍的这项研究与之相似,同样出自二军大东方肝胆外科医院,研究者是周伟平教授。

这项研究在2007年5月至2008年4月之间募集了200名接受根治性切除的乙肝相关肝癌患者(定义是HBV DNA>2000/mL),将患者按照1:1的比例随机接受阿德福韦酯抗病毒治疗或对照。研究发现阿德福韦酯可以显著降低肝癌术后复发(HR=0.651,P=0.021)并减少患者死亡(HR=0.420,P<0.001)。进一步分析表明,阿德福韦酯可以显著减少术后后期复发(术后2年以后的复发,HR=0.348,P=0.002),但并不减少早期复发(术后2年内的复发,HR=0.949,P=0.810)。这显得比较rational,因为从理论上来讲,抗病毒治疗可以降低肝脏的病毒负荷,缓和肝脏炎症和肝硬化,从而可能减少肝癌的新发,临床表现就是后期复发。而对于已经形成的微小播散灶的生长,抗病毒治疗显得无能为力。这一点是与前一个研究的最主要的差别。下图是无复发生存曲线:

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下图是总体生存曲线:

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总体而言,对于HBV DNA>2000/mL的肝癌患者,有必要抗病毒治疗,无论使用拉米夫定、恩替卡韦还是本文推荐的阿德福韦酯。需要注意的是,阿德福韦酯目前不是慢性乙肝的一线治疗。

另外,本文的标题欠妥当,其实研究的药物就是阿德福韦酯,没必要在标题里面扩展成“抗病毒治疗”;这项后期补救性注册的随机对照研究,作者注册在澳大利亚-新西兰的ANZCTR网站上,显得不走寻常路,clinicaltrials.gov不支持补救性注册?

 

Full citation: Huang G, et al, Antiviral Therapy Improves Postoperative Survival in Patients With Hepatocellular Carcinoma: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg, 2014. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000858

AASLD慢性乙肝诊疗指南更新

AASLD上一个版本(2007版)的慢性乙肝治疗指南在我的老blog里曾经简单的介绍过(转移到了这儿)。这里是一些较老版本的一些更新,新的指南在AASLD的官方网站提供免费下载。

Hepatology 2009; 50:661    DOI: 10.1002/hep.23190

AASLD上一个版本(2007版)的慢性乙肝治疗指南在我的老blog里曾经简单的介绍过(转移到了这儿)。这里是一些较老版本的一些更新,新的指南在AASLD的官方网站提供免费下载

替诺福韦(tenofovir)成为慢性乙肝一线治疗用药。替诺福韦和阿德福韦(adefovir)在大三阳患者的48周疗效对比的研究(NEJM 2008)提示,前者在多个终点上优于后者,包括HBV-DNA的转阴率(76% vs 13%)、ALT的正常化(76% vs 13%)、乙肝表面抗原的转阴率(3% vs 0%);而在其他终点上两者相似,包括组织学的治疗反应、HBeAg的血清转换。在对小三阳患者的疗效对比上,替诺福韦同样可以获得更高的HBV-DNA转阴率(93% vs 63%),而ALT正常化和组织学反应率相似。而且,替诺福韦的72周治疗并不能观察到耐药的出现。尽管在本研究中替诺福韦与阿德福韦的安全性相似,但曾有报道称替诺福韦可引起范可尼综合征和肾功能失代偿,因此治疗过程中建议检测血肌酐和血鳞的水平。基于这个结果替诺福韦和恩替卡韦(entecavir)一道成为了慢性乙肝的一线治疗手段。而干扰素依然是无肝硬化患者的一线治疗选择。

因为恩替卡韦也有抗HIV的作用,因此对于HBV/HIV混合感染的患者,如果本阶段只需要抗HBV的话,恩替卡韦不再合适的选择(以防引起HIV耐药?)。

HBV的筛查需要扩展至出生于乙肝中度流行地区的人群(咱们天朝是大流行地区,筛查是完全合情合理的,入学、工作什么都要给查一查)以及即将接受化疗或免疫抑制治疗的患者。