AASLD肝癌诊疗指南更新提要

Hepatology 2010:1020 DOI: 10.1002/hep.24199

2005年AASLD(美国肝病研究协会)发布了肝癌诊疗指南。根据新出现的临床证据,去年对指南做了更新,全文下载链接在此。这篇短评则将其中的更新要点提了出来。主要更新如下:

筛查和诊断:

  1. 对慢性乙肝或丙肝患者,进一步肯定了筛查的价值;
  2. AFP因为敏感性和特异度不高,不再作为筛查的指标;
  3. 对于高危患者,推荐每6个月进行一次的超声筛查;
  4. 超声造影(CEUS)不能作为一种诊断手段,因为对于肝内胆管细胞癌患者会呈现假阳性;
  5. 限制了动态成像(dynamic imaging)的应用,咱们不存在这个问题,不多说;
  6. 对于小病灶的穿刺活检,可以借助磷脂酰肌醇聚糖(glypican)3,热休克蛋白70和谷氨酰胺合成酶的染色,以帮助诊断。

分期和治疗:

  1. BCLC成为一个事实的分期标准;
  2. 还没有可靠的数据来证明扩大肝癌肝移植的纳入标准是可行的;
  3. 日本的研究证实,门脉压力可以预测患者预后,从而帮助选择接受肝切除的患者;
  4. Y90的放疗栓塞报道很多,但是还没有随机对照的数据证实这种方法优于化疗栓塞(TACE);
  5. 索拉非尼已经成为晚期患者的标准治疗,不再累述。

丙肝病毒感染孕妇:几点事实和注意事项

有人问我这方面的问题,参考了一下指南和相关专业网站,总结了一下相关的知识。

先来看如何阅读化验单

  • 抗体阳性、RNA阳性——急性或慢性感染;
  • 抗体阳性、RNA阴性——HCV感染已经缓解(自发或者治疗后)或者病毒量较低的急性感染期;
  • 抗体阴性、RNA阳性——急性感染早期、免疫抑制患者的慢性感染、RNA检查出现假阳性;
  • 抗体阴性、RNA阴性——没啥感染。

垂直传播:慢性丙肝的孕妇,生出丙肝病毒感染的婴儿的几率为5%左右(via breastfeeding.com);

胎儿感染如何确定:查丙肝抗体的话,需要在出生18个月后(因为母体的丙肝抗体可以传给胎儿,从而干扰检查结果);需要早点得到答案,则可以在出生后1-2月查HCV RNA,但这个时期假阴性可能性大,如果RNA是阴性的话,在6个月时复查一次以进一步确认没有感染。

哺乳:没有证据表明哺乳可以传播丙肝:可以哺乳。在乳头破损时需要暂停哺乳,等恢复后继续(via breastfeeding.com)。

治疗:目前丙肝主要的治疗药物是利巴韦林和派罗欣,两者在怀孕和哺乳期间均不能使用——不治疗的话还是可以哺乳的,要治疗的话就别喂奶了。

除了特别注明,其他均参考自AASLD指南:Ghany MG, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology. 2009;49(4):1335-74. (DOI: 10.1002/hep.22759)

AASLD慢性乙肝诊疗指南更新

AASLD上一个版本(2007版)的慢性乙肝治疗指南在我的老blog里曾经简单的介绍过(转移到了这儿)。这里是一些较老版本的一些更新,新的指南在AASLD的官方网站提供免费下载。

Hepatology 2009; 50:661    DOI: 10.1002/hep.23190

AASLD上一个版本(2007版)的慢性乙肝治疗指南在我的老blog里曾经简单的介绍过(转移到了这儿)。这里是一些较老版本的一些更新,新的指南在AASLD的官方网站提供免费下载

替诺福韦(tenofovir)成为慢性乙肝一线治疗用药。替诺福韦和阿德福韦(adefovir)在大三阳患者的48周疗效对比的研究(NEJM 2008)提示,前者在多个终点上优于后者,包括HBV-DNA的转阴率(76% vs 13%)、ALT的正常化(76% vs 13%)、乙肝表面抗原的转阴率(3% vs 0%);而在其他终点上两者相似,包括组织学的治疗反应、HBeAg的血清转换。在对小三阳患者的疗效对比上,替诺福韦同样可以获得更高的HBV-DNA转阴率(93% vs 63%),而ALT正常化和组织学反应率相似。而且,替诺福韦的72周治疗并不能观察到耐药的出现。尽管在本研究中替诺福韦与阿德福韦的安全性相似,但曾有报道称替诺福韦可引起范可尼综合征和肾功能失代偿,因此治疗过程中建议检测血肌酐和血鳞的水平。基于这个结果替诺福韦和恩替卡韦(entecavir)一道成为了慢性乙肝的一线治疗手段。而干扰素依然是无肝硬化患者的一线治疗选择。

因为恩替卡韦也有抗HIV的作用,因此对于HBV/HIV混合感染的患者,如果本阶段只需要抗HBV的话,恩替卡韦不再合适的选择(以防引起HIV耐药?)。

HBV的筛查需要扩展至出生于乙肝中度流行地区的人群(咱们天朝是大流行地区,筛查是完全合情合理的,入学、工作什么都要给查一查)以及即将接受化疗或免疫抑制治疗的患者。