青春后期超重者严重肝病及肝癌的发病风险增加

这是在病毒性肝炎不流行的瑞典,对一组青春期男性进行长期随访,发现青春期后期(17-19岁)超重(BMI≥25)或肥胖(BMI≥30)与严重肝病(包括肝硬化、肝癌、失代偿期肝病、食管静脉曲张、肝性脑病、肝衰等)和肝癌的发病率上升正相关。二图解千言。

2017-04-05 22 06 58 2017-04-05 22 07 30此外,在超重或肥胖的基础之上,如果并发2型糖尿病,其严重肝病及肝癌发病风险进一步增加。

 

Full citation: Hagstrom H, et al: High BMI in late adolescence predicts future severe liver disease and hepatocellular carcinoma: a national, population-based cohort study in 1.2 million men. Gut, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313622

 

全球各地肝癌的诊疗特征比较——BRIDGE研究

Liver Int 2015:2155. DOI: 10.1111/liv.12818

这是韩国学者Park教授主持的一项全球多中心的临床调查,旨在了解全球各地初治肝癌的诊断、治疗和生存特征。调查的对象是在2005年2月至2011年6月期间的初治肝癌患者,共收集了约1.8万例肝癌患者数据。中国大陆有包括中山大学肿瘤医院在内的12家机构参与了本调查,贡献了8683例患者数据。

发病危险因素方面,北美、欧洲和日本的危险因素主要是丙肝,而中国、韩国和台湾的危险因素则为乙肝。中国乙肝相关肝癌患者的比例为77%,这个数据比我印象中低一些,我们中心的数据显示,约85%的肝癌患者中HBsAg阳性。

全球大部分地区,初诊的肝癌患者中,BCLC C期及D期占最大的比例;台湾和日本则是例外,受益于完善的肝癌筛查策略,台湾和日本的初诊患者中0-A期患者比例最高。与这个数据相对应,台湾和日本患者的首要治疗方式分别为根治性手术和酒精注射(PEI)/射频消融(RFA),而其他地区的治疗方式则是介入(TACE)。继续与之相对应,台湾和日本患者的中位生存期超过5年,而北美、韩国和欧洲的中位生存期则分别为33月、31月和24月。中国患者的中位生存率最差,不足2年(23月)。

此外,中国肝癌患者的中位肿瘤直径最大,为6.7cm,这跟我们研究所手术切除患者的中位肿瘤直径相当(约6.5cm)。其他地区的中位肿瘤直径均不超过5cm。中国的患者中位年龄是52岁,这低于其他国家,其他国家和地区都在60岁以上(韩国除外,为57岁)。

在手术切除之后的后续治疗中,在全球各地区,TACE是最常用的二线治疗(除了在欧洲,为PEI/RFA)。如此看来,TACE治疗已经成为了术后辅助/二线治疗的事实上的标准,尽管还没有确切证据显示TACE能减少复发或延长生存

BCLC C期的患者的治疗争议重重,虽然AASLD和EASL均推荐索拉菲尼作为唯一的标注治疗方案,但在现实世界中,TACE却是C期患者的首选,其次是切除。放一张图用来给AASLD/EASL打脸,下图显示的是在各期患者中,一线治疗方式的选择。

first line treatment choice

即使在西方国家,不遵守BCLC的推荐治疗方式也是常态。另外,C期患者的中位生存期超过了一年,这可能也归功于没有首先使用索拉菲尼。

 

Full citation: Park JW, et al: Global patterns of hepatocellular carcinoma management from diagnosis to death: the BRIDGE Study. Liver Int 35:2155-66, 2015

不同人种中,糖尿病引发肝癌的风险各异

J Natl Cancer Inst 2014, 106:dju326; DOI: 10.1093/jnci/dju326

最早在2010年的AACR年会上,McGlynn等曾宣称糖尿病是美国肝癌患者最重要的危险因素。后来本站也报道过糖尿病增加多种癌症的发病风险,其中包括肝癌(报道1 | 报道2)。这个问题值得深入讨论,例如,糖尿病究竟多大程度上增加肝癌的发病风险?在不同的人种中是否存在差异?发表在JNCI上的这项研究就试图比较不同人种中,比较糖尿病对肝癌发病的贡献。可惜,虽然包括了日本人(日裔美国人),但没有包括中国人。

这是一个前瞻性的研究,一共募集了近17万名受试者,其中包括非洲裔美国人(美国黑人)、夏威夷人、日裔美国人、拉丁美洲人和白人。在研究开始前,通过问卷的方式,收集这些人的基线情况。其后,对这些人进行了15.7年的随访,研究两个问题:不同人种间肝癌发病风险是否存在差异?糖尿病会增加何种类型人种的肝癌风险?

首先是不同人种间的横向比较。所研究的人种中,拉丁美洲人肝癌发病风险最高,白人最低。以白人为参照,拉丁美洲人、夏威夷人、美国黑人和日本人的肝癌相对发病风险分别为2.73、2.48、2.16和2.05。

糖尿病可以增加所有人种的肝癌发病风险。不同人种中,糖尿病引起肝癌的风险存在差别:拉丁美洲人夏威夷人、日本人、白人、美国黑人中,糖尿病分别增加肝癌的发病风险为3.36、2.50、2.34、2.15和2.02。题外话,相比较乙肝而言,糖尿病对肝癌风险的增加算是毛毛雨,慢性乙肝可以将肝癌的发病风险增加到30-50倍。但对于乙肝流行率极低的国家而言,糖尿病的贡献就显得很重要了。作者估计,拉丁美洲人种中高达27%的肝癌由糖尿病引起,在夏威夷人、非裔美国人、日裔美国人和白人中,糖尿病对肝癌的贡献也分别达到了18%、13%、12%和6%,都算是不小的比例。在我朝,保守估计,90%以上的肝癌是由乙肝携带所贡献的,糖尿病对我国肝癌的贡献估计不会超过到6%。

 

Full citation: Setiawan VW, et al: Diabetes and Racial/Ethnic Differences in Hepatocellular Carcinoma Risk: The Multiethnic Cohort. J Natl Cancer Inst 106, 2014

他汀类降脂药可能降低肝炎患者的肝癌发病

来自台湾的回顾性研究发现,使用他汀类降脂药(如立普妥,舒降之等)的慢性乙肝或慢性丙肝患者,乙肝发病率较低。其他类降脂药则不具备这个关联。肝癌风险下降幅度取决于药物使用剂量和持续时间,风险下降比例介于1/3~2/3之间。研究基于台湾健全的健保数据库,慢性乙肝和慢性丙肝的数据分两次发表于今年和去年的JCO杂志。

当然,因为是回顾性研究,偏倚在所难免。

via HBV | HCV

阿司匹林服用者肝癌发病风降低至3/5

J Natl Cancer Inst. 2012 Dec 5; DOI: 10.1093/jnci/djs452

阿司匹林和他汀类药物是两类被日趋被深化的药物(参考前文1 | 前文2)。在这个来自于美国国立卫生研究院(NIH)的研究里,作者旨在了解非甾体类抗炎药(NSAID)与肝癌发病和死于其他慢性肝病的关系。作者将NSAID类药物粗分为阿司匹林和其他药物。

这个前瞻性的研究纳入了50-71岁的30万名样本,其中约3/4的人自诉使用了阿司匹林,超过一半的人使用了其他NSAID。总体而言,NSAID的使用者肝癌的发病风险低(RR=0.63,95% CI=0.46-0.87)和死于慢性肝病的风险亦较低(RR=0.49,95% CI=0.39-0.61)。

阿司匹林方面:阿司匹林使用者肝癌发病率仅为不服用阿司匹林者的3/5(RR=0.59,95% CI=0.45-0.77)和因慢性肝病的死亡风险亦较低(RR=0.55,95% CI=0.45-0.67)。阿司匹林的服用次数似乎不影响它的潜在预防作用,不管是每月使用(每月服用不超过2-3次)、每周使用(每周使用1~2次到5~6次)或每天使用(每天使用多于1次)的人群获益相似。

除阿司匹林外的其他NSAID方面:其他NSAID的使用者慢性肝病的死亡风险较低(RR=0.74,95% CI=0.61-0.90),肝癌的发病率与不服用者相似(RR=1.08,95% CI=0.84-1.39)。它们对于慢性肝病的潜在预防则只存在于每月使用的人群中。

另外,如下因素与肝癌发病和慢性肝病死亡的风险增加有关:高龄、肥胖(BMI 30-35 vs 18.5-25),现症吸烟(相对于从不吸烟)、糖尿病。另外,女性肝癌发病率低于男性,有一点奇怪的是,少量饮酒(1 drink/天,相当于14g酒精)的人两个风险均下降。

 

Full citation: Sahasrabuddhe VV et al: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Use, Chronic Liver Disease, and Hepatocellular Carcinoma. J Natl Cancer Inst 2012, 104:1808-1814.

预测普通人的肝癌风险,转氨酶有惊人的价值

J Natl Cancer Inst 2012;104:1599 DOI: 10.1093/jnci/djs372

一直以来,研究者热衷于建立这样的肝癌预测模型,目前的水平可以做到精确地告诉一名乙肝患者,他在未来的肝癌发病风险是多少(原文 | 软件)。但这样的模型往往慢性病毒性肝炎患者,而对于普通人群,还缺少一个预测模型。这篇来自于台湾国立卫生研究院和美国MDACC的合作研究解决的就是这个问题。

这是一个前瞻性研究,有多达42.8万余名普通人纳入了本研究。通过问卷和基本实验室检查,收集这些人的基本信息(性别、年龄、身高体重)、健康相关数据(吸烟、饮酒和日常运动、伴发疾病等)、乙肝和丙肝相关的变量、肝功能相关指标(包括ALT、AST、AFP等),并对这些人平均随访了8.5年,了解基线时的多个变量与肝癌发病风险的相关性。

与以前的其他研究相一致,年龄增加、男性、吸烟饮酒史、糖尿病、缺少运动、乙肝或丙肝病毒感染、血清ALT、AST、AFP升高都是独立的罹患肝癌的危险因素。最重要的发现在于,如果使用单个指标来预测肝癌发病风险,转氨酶本身具有最高的预测价值,甚至比单用HBV或HCV感染状态更优。就ROC曲线下面积而言,转氨酶、HBV感染状态和HCV感染状态分别为0.912、0.840和0.841。如果在转氨酶基础上增加病毒感染状态,曲线下面积则可以达到0.933。此外,转氨酶预测肝癌风险还有一定的量效关系,就是血清转氨酶浓度越高,发病风险越大。

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在没有检测是否感染HCV病毒标志物的亚组中(因为研究基于台湾人,HCV的感染率较低[大约2.5%],所以本研究中HCV抗体的检测是可选项目——被研究者需要额外付钱才能检测这个项目),多个模型的表现:Model 1是健康状态(吸烟、饮酒、糖尿病和体力活动等);Model 2基于转氨酶;Model 3基于1+2;Model 4基于1+2+AFP+HBV感染状态。

正如作者所言,这样简单明了的结果有很强的临床转化潜质。如果一个“健康”成人来咨询他日后肝癌的发病风险,直接对他进行肝功能检查就已经足够,再增加病毒的血清标志物显得多余。当然,光肝功能的检查也不便宜。

 

 

Wen CP et al: Hepatocellular carcinoma risk prediction model for the general population: the predictive power of transaminases. J Natl Cancer Inst 2012, 104:1599-1611.