直接抗病毒药可以使1/5的丙肝肝硬化患者避免移植

J Hepatol. 2016 May 17; DOI: 10.1016/j.jhep.2016.05.010

一直以来,慢性丙肝的标准治疗是长效干扰素+利巴韦林。但这种治疗存在明显缺陷。如果患者的丙肝肝硬化发现得比较晚期,而肝功能失代偿期是干扰素治疗的禁忌证。这样的患者只能接受保守的护肝支持治疗,没办法接受抗病毒治疗。直接抗病毒药物(DAA)是近几年丙肝治疗上取得的重大突破,全口服方案的DAA副作用很小,且在三个月的治疗之后,大多数患者可以获得病毒的完全缓解。并且,DAA同样适用于晚期肝硬化患者。

这项来自欧洲的多中心的研究涉及了103例拟接受肝移植的晚期肝硬化患者,他们接受了各种组合的DAA治疗。在治疗后的24周、48周和60周,分别有15.5%、27.6%和33.3%的患者病毒完全缓解(inactivated);在这3个时间点,分别有0%、10.3%和19.2%的患者因为肝功能缓解,从肝移植的等待列表中移除。在34例病毒不活跃的患者中,MELD评分平均下降3.4分,Child-Pugh评分平均下降2分。

再重复一下研究亮点,即使是进展到晚期肝硬化、需要肝移植的丙肝患者,DAA治疗也可以使1/3的患者病毒缓解,1/5的患者暂时不需要接受肝移植治疗

 

Full citation: Belli LS,  et al: Delisting of Liver Transplant Candidates with Chrnic Hepatitic C after Viral Eradication: A European StudyJ Hepatol, 2016

MELD评分在2016年获得更新

OPTN/UNOS(美国器官获取和移植网络/器官资源共享网络)在2016年年初更新了MELD评分的计算方式,将患者的血清钠水平纳入了新的评分系统,被称为MELD-Na。新的评分将用于肝移植供体的分配。随着新评分的推广使用,以后应该会直接叫做MELD。MELD-Na是在原有的MELD评分(MELD(i))基础上进一步计算,计算公式是:

MELD-Na = MELD(i) + 1.32 x (137-Na) – [0.033 x MELD(i)*(137-Na)]

如果血清钠低于125 mmol/L,则被设定为125;如果高于137则被设定为137。其他没有更新。

MDCalc的在线计算器已经做了更新,可以直接使用。

肝切除联合部分肝移植的延期全肝切除手术(RAPID)

Ann Surg. 2015 Feb 14; DOI: 10.1097/SLA.0000000000001165

RAPID的全称是Resection And Partial Liver Segment 2/3 Transplantation With Delayed Total Hepatectomy,如下的示意图说明得比较清楚:

 

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对于预期余肝体积不足的结直肠癌肝转移患者实施肝移植显然不合适,即使在我国,转移性肝癌也被认为是肝移植的相对禁忌证。亲体肝移植可以解决供肝不足的困境,也让这部分病人可以获得肝移植的机会,毕竟亲属供肝就不需要理会供肝分配的优先性问题了。但亲体供肝,尤其是只提供左外叶作为供肝的成人-成人肝移植,一般情况下肝脏体积都不够。

奥斯陆大学的Line等做了这样一种尝试,在第一次手术中,切除了受体的肝尾状叶和左外叶,并移植了供体的肝左外叶,吻合方式如上图所示。G,供体;R,剩余肝脏。手术同时结扎门静脉右支,让门静脉血流供应至移植肝。需要注意的是,如果结扎门静脉右支后门静脉压力高于20mmHg的话,则同时结扎脾动脉,以减少门静脉的血供。如果还不能奏效的话,则考虑只部分结扎门静脉右支甚至行门腔静脉吻合了,总之需要控制门静脉的压力不超过20mmHg。待移植的肝左外叶长大到足够的体积之后,行二步手术,切除掉剩余的肝脏(相当于右三叶)。

image 他们初步实施了第一例这样的手术,效果不错,上图的CT片分别是第一次手术后(d1)、第二次手术前(d21)和随访的情况(d50)。相比较ALPPS的二部切除术,这个叫做RAPID的手术显得更加折腾了,尽管长期疗效依然有待评估,但毕竟让患者获得了根治性切除的机会,值得探索。

 

Full citation: Line P-D, Hagness M, Berstad A, et al: A Novel Concept for Partial Liver Transplantation in Nonresectable Colorectal Liver Metastases. Ann Surg:1, 2015

移植供肝的缺血时间跟肝癌肝移植术后复发相关

对于接受肝移植的肝癌患者,供肝的热缺血和冷缺血时间增加、术中大量输血均与术后复发率增高相关,热缺血时间是术后复发的独立危险因素。

作者推测,缺血时间延长,增加了缺血再灌注损伤,从而可能促进微转移灶在移植供肝的生长,或者促进移植供肝对肿瘤细胞的黏附。

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image CIT:冷缺血时间;WIT:热缺血时间

via Nagai, et al. J Hepatol 2013

肝切除,而不是肝移植,应作为小肝癌的治疗首选

Ann Surg 2011:527; DOI: 10.1097/SLA.0b013e31822ca66f

撇开我朝特殊的社会主义初级阶段的国情不谈,早期肝癌的主要治疗选择有肝切除、肝移植和局部治疗(射频消融为主)。切除和射频治疗的疗效也比较得不可开交,几个重要的临床试验的结果也都发表在这个Annals of Surgery杂志上。但是肝切除和肝移植的疗效对比研究却比较少见,在我直观的感觉中,肝癌患者最佳的肝移植适应证应该是伴发严重肝硬化不能耐受切除的早期肝癌。这样的直观感觉存在数据支持,就是这篇来自于美国迈阿密大学的回顾性研究。

作者将他们中心1999年至2009年间一组接受肝切除(n=106)的肝癌患者的预后与疑诊肝癌并被列入肝移植等待(n=257)的患者相比较。因为肝移植筛选标准的关系,作者发现,肝切除的患者和肝移植的患者复发率相似,分别为19.8%和12.1%,5年生存率也相似,分别为53.0%和52.0%。但需要强调的是,接受肝切除的患者中位肿瘤直径大于移植的患者(分别为6 cm和3 cm),也就是说,尽管接受肝切除的患者肿瘤进展较晚,但还能做到疗效与肝移植相似

如果只比较MELD(Model for End-Stage Liver Disease)评分10分以内(即并发的肝炎和肝硬化背景不那么严重,可以认为是代偿期的肝病患者)且符合米兰标准或UCSF标准的亚组患者,接受肝切除的患者生存率更高。以MELD评分小于10分且符合米兰标准的患者为例,肝切除患者(n=26)的1年和5年生存率分别为92.0%和63.0%,但肝移植的患者(n=73)这两个数字只有93.0%和41.0%。

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两组患者总体疗效相似的话(上图),MELD评分少于10分的亚组肝切除的疗效较好(下图),那反过来说,MELD评分超过10分(肝炎肝硬化失代偿)的患者,应该是肝移植的疗效较好。

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总而言之,对于肝功能代偿期的肝癌患者,还是首选肝切除吧。

Full citation: Koniaris LG, et al. Is surgical resection superior to transplantation in the treatment of hepatocellular carcinoma? Ann Surg, 2011, 254(3s): 527-538.

肝癌阅读提要更新(110413):肝癌肝移植、丙肝干扰素维持

7. DuBay D, et al. Liver transplantation for advanced hepatocellular carcinoma using poor tumor differentiation on biopsy as an exclusion criterion. Ann Surg 2011;253(1):166-172. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31820508f1

肝癌肝移植尽管有比较受认可的Milan和UCSF标准,但从来就有很多不同意见。这篇来自于加拿大报道,在Milan标准的基础上,加上了自己的看法,那就是有必要将肿瘤的分化水平作为一个考虑标准。

摘要的背景里,作者很巧妙的说明了他们的肝癌肝移植的对于肿瘤符合的评估相对宽松,但需要排除那些影像学显示已经有静脉癌栓或肝外转移的患者,此外,穿刺活检发现的低分化的肿瘤也予以排除。在这个标准下,尽管符合Milan标准的患者肝移植术后的总体生存和无瘤生存均好于符合Milan标准的患者,但两组患者的差异却并不显著。临床病理因素里,只有血清AFP水平是一个预后因素。话说,杭州标准就纳入了AFP作为肝癌肝移植的纳入标准。

故而,作者得到这样的结论:只要将分化较差的肿瘤,肿瘤负荷不应当成为肝癌肝移植的考虑标准

8. Bruix J, et al. Maintenance Therapy With Peginterferon Alfa-2b Does Not Prevent Hepatocellular Carcinoma in Cirrhotic Patients With Chronic Hepatitis C. Gastroenterology 2011. DOI: 10.1053/j.gastro.2011.03.010

主要结果其实在标题里面已经说清楚了,就是对派罗欣(聚乙二醇α–干扰素)治疗不敏感的慢性丙肝的患者,如果继续接受小剂量(治疗剂量的1/3,0.5 μg/kg/week),则效果不理想,至少不能预防肝癌的发病。其实仔细看结果,也不是这么不堪,还是有预防其他临床事件(包括肝功能失代偿、肝病引起的死亡和接受肝移植)和新的静脉曲张的出现或者变严重。对于门脉高压的患者,也可以推迟第一个临床事件发生的时间。

再参考这篇日志“派罗欣小剂量维持不能延缓慢性丙肝患者疾病进展”,干扰素降低剂量维持治疗的效果有限,下这样的结论,应该不算武断。