中国肝癌相关死亡率的最新数据

柳叶刀杂志上一篇数据量极大的文章,分析中国人口的死因。肝癌在男性全因死亡率中(包括癌症以外的其他疾病)排名第5,前5名分别是脑血管病,缺血性心脏病,慢阻肺,肺癌,肝癌。

横向对比:全国肝癌死亡率最高的省份是广西、福建、海南、广东、四川、江西。居然没有我大江苏。京津沪3个直辖市和甘肃是肝癌死亡率最低的几个省份,不到广西的1/3。

纵向对比:与1990年相比,2013年肝癌的死亡率下降了24.9/十万,其中乙肝相关肝癌的死亡率下降了29/十万,但丙肝相关肝癌上升了105.7/十万,可能1990年代还没意识到丙肝病毒的存在。此外,酒精相关的肝癌的死亡率也下降了。

常见肿瘤,包括食管癌、胃癌、肝癌、乳腺癌和宫颈癌(除了乳腺癌,其他都是感染或卫生水平不高引发的穷病),死亡率都在下降,这反应了贵党领导下卫生水平在提高。但支气管肺癌死亡率还在升高,可能跟贵党领导下的空气污染有关。

 

Full citation: Zhou M, et al: Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990–2013: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet, 2015

关于肝癌的一些事实

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Nature杂志在今年年底做了一个肝癌的展望(Outlook: Liver cancer),全文免费。编者特别致谢了同济医学院附属同济医院。浏览了一下其中的主要文章,获得一些新感受:

  1. 肝脏是唯一一种可再生的内脏器官。
  2. 埃及有15%的人感染丙肝,冈比亚有最多95%的人曾暴露于乙肝感染。
  3. 黄曲霉毒素主要存在于霉变的花生和玉米里,作为主要病因,对全球肝癌的贡献达到了28%左右(应该包括了与乙肝和丙肝的协同致病)。
  4. 苏丹的肝癌中60%由黄曲霉毒素贡献,在泰国的部分地区,近90%的肝癌由肝吸虫贡献。
  5. 蒙古的人均肝癌发病率在全球最高。
  6. 日本的肝癌高峰在1990年左右,目前已经下降至最高峰的一半左右。在1990年附近出现高峰的主要原因是:二战后冰毒滥用和针头的混用导致乙肝和丙肝的流行。
  7. 在40岁以下,肝癌的发病率相对较低,这时候男女的发病率相差不多;但在40岁以上,男女的发病率比差不多在3:1左右。
  8. 乙肝疫苗接种可以很大程度上降低乙肝流行率和肝癌发病率。台湾是个典型,在1986年新生儿接种乙肝疫苗后,6岁儿童的乙肝感染率从20%以上下降至了5%左右,肝癌的发病率差不多也下降到了原来的1/3到1/4。

不同人种中,糖尿病引发肝癌的风险各异

J Natl Cancer Inst 2014, 106:dju326; DOI: 10.1093/jnci/dju326

最早在2010年的AACR年会上,McGlynn等曾宣称糖尿病是美国肝癌患者最重要的危险因素。后来本站也报道过糖尿病增加多种癌症的发病风险,其中包括肝癌(报道1 | 报道2)。这个问题值得深入讨论,例如,糖尿病究竟多大程度上增加肝癌的发病风险?在不同的人种中是否存在差异?发表在JNCI上的这项研究就试图比较不同人种中,比较糖尿病对肝癌发病的贡献。可惜,虽然包括了日本人(日裔美国人),但没有包括中国人。

这是一个前瞻性的研究,一共募集了近17万名受试者,其中包括非洲裔美国人(美国黑人)、夏威夷人、日裔美国人、拉丁美洲人和白人。在研究开始前,通过问卷的方式,收集这些人的基线情况。其后,对这些人进行了15.7年的随访,研究两个问题:不同人种间肝癌发病风险是否存在差异?糖尿病会增加何种类型人种的肝癌风险?

首先是不同人种间的横向比较。所研究的人种中,拉丁美洲人肝癌发病风险最高,白人最低。以白人为参照,拉丁美洲人、夏威夷人、美国黑人和日本人的肝癌相对发病风险分别为2.73、2.48、2.16和2.05。

糖尿病可以增加所有人种的肝癌发病风险。不同人种中,糖尿病引起肝癌的风险存在差别:拉丁美洲人夏威夷人、日本人、白人、美国黑人中,糖尿病分别增加肝癌的发病风险为3.36、2.50、2.34、2.15和2.02。题外话,相比较乙肝而言,糖尿病对肝癌风险的增加算是毛毛雨,慢性乙肝可以将肝癌的发病风险增加到30-50倍。但对于乙肝流行率极低的国家而言,糖尿病的贡献就显得很重要了。作者估计,拉丁美洲人种中高达27%的肝癌由糖尿病引起,在夏威夷人、非裔美国人、日裔美国人和白人中,糖尿病对肝癌的贡献也分别达到了18%、13%、12%和6%,都算是不小的比例。在我朝,保守估计,90%以上的肝癌是由乙肝携带所贡献的,糖尿病对我国肝癌的贡献估计不会超过到6%。

 

Full citation: Setiawan VW, et al: Diabetes and Racial/Ethnic Differences in Hepatocellular Carcinoma Risk: The Multiethnic Cohort. J Natl Cancer Inst 106, 2014

这辈子患肝癌的机会是多少?

J Clin Oncol 2011:3643;  DOI: 10.1200/JCO.2011.36.2335

经常被人问这个问题,我的回答也很含糊,除了我从教科书里学到的,相比较正常人,乙肝病毒(HBV)携带者的肝癌发病风险增加了20-40倍,其他更翔实的信息难以进一步提供。前面有个计算乙肝患者近年肝癌发病率的小软件可以根据患者的当前的一些情况,如性别、转氨酶的数值和HBV DNA水平等做基本的计算。但这个小软件还是没能回答携带者一辈子患肝癌的风险,现在要介绍的这个研究回答的就是这个重要的问题。

这是来自于台湾的一个研究(天朝学者表示各种羡慕妒忌恨),在1991~1992年间,纳入了近2.4万30~65岁的台湾居民,收集了这些人群基础数据,在进行随访。因为在台湾有健全的癌症和死亡登记系统,肝癌发病的数据获得我想应该不会太麻烦。在随后的随访中,有477例肝癌发生。作者将临床指标简单化成表面抗原(HBsAg)阳性或抗-HCV抗体(anti-HCV)阳性的患者即认为是HBV或HCV携带者。我们也知道同样是HBV携带者,男性患肝癌的风险是女性的3~4倍,基于这点,作者将男性和女性分开陈述。携带者一辈子罹患肝癌的风险分别为:

  • HBV :27.38%(男) | 7.99%(女)
  • HCV :23.73%(男) | 16.71%(女)
  • 双阳性:38.35%(男) | 27.40%(女)
  • 双阴性:1.55%(男) | 1.03%(女)

由此可见:

  1. HBV携带者中,男性更容易患肝癌(男性的风险是女性的3.4倍);
  2. HCV携带者中,男性跟女性患肝癌的几率相似(男性是女性的1.4倍);
  3. HBV携带者的肝癌风险是正常人的8(女)~17倍(男);
  4. HBV携带者肝癌风险超出我的想象,4个男性中有1个就要患肝癌,女性要好一些,大约是1/10。

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从上图可以看出随着年龄的增长,肝癌的发病风险会缓慢上升(包括男女);此外,各种感染类型的人群,肝癌发病风险的差别也一目了然。介入如上,我的一些观点需要更正,我一度以为感染HCV比感染HBV还要糟糕,因为HCV感染者一辈子进展为肝硬化或肝癌的风险要高于HBV感染者,但从这组大样本的数据看,其实两者肝癌的发病风险相似。是否HCV携带者更容易进展为肝硬化,手头上还没有数据支持这个观点。另外,随着病毒的复制水平(HBV DNA或HCV RNA的血清水平)升高,肝癌罹患的风险也增加,这些就略去不表了。

Full citation: Huang, YT, et al., Lifetime Risk and Sex Difference of Hepatocellular Carcinoma Among Patients With Chronic Hepatitis B and C. J Clin Oncol 2011. 29(27):3643-3650.

慢性病与肿瘤发病率之间有趣的关系

以前我只知道唐氏综合征(先天愚型)患儿的多种实体肿瘤发病率低于正常人,并且看过一些机制上的探索,主要是21号染色体上某些基因具有抑制肿瘤血管生成的能力,而这些患儿多出来的一条21号染色体,这个染色体给带来了他们的先天愚型,也保护他们少患各种实体瘤。我一直对这个话题感兴趣,最近一期的Lancet Oncology上有作者总结了这个有趣的关联,下表来自文中的完整翻译。

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此外,吸烟看起来可以降低子宫内膜癌的发病率,对于重度吸烟或者烟龄较长的绝经期女性,她们子宫内膜癌的发病率下降。

参考:Tabares-Seisdedos R et al: No paradox, no progress: inverse cancer comorbidity in people with other complex diseases. Lancet Oncol 2011, 12:604-608.

我们需要什么样的体重指数

本文是对“MedTune:在超过一百万亚洲人群中研究得出的身高体重指数(BMI)与死亡风险之间的关联”一文的简评。

去年年底,曾经写了一篇日志“体重控制在多少最合适?”,来源数据是NEJM2010上的一篇研究体重指数(BMI)与死亡风险之间的关系,研究的对象是白人。该文的结论是,白种人的最适BMI是20.0-24.9,这刚好与他们的BMI的推荐区间一样。因为包括中国人口的东亚人群的推荐BMI的上下限都比白人均小1,故而,我推测,我朝人民的最适的体重指数范围可能是19-23.9。但是现在的一篇基于东亚人群的研究的结果告诉我,我的推断错了。对于东亚人而言,死亡风险最小的BMI范围是22.6-27.5之间,也就是说,相比较白种人而言,我们可以稍胖点儿。

这个结论违背我们的传统认识。我原以为东亚人口的BMI制定范围是经验医学的产物,因为我依稀记得,上课时老师向我们介绍为什么东亚人的BMI推荐值的上下限要比欧美人低1个单位时,说东亚人素食相对较多,体型较为单薄,故而相比较欧美的参考值要放低1个单位。我当时在想,是不是东亚人更加崇尚“以瘦为美”,这个BMI推荐范围不仅指导我们追求健康,还有审美的诉求。但这样的说法和想法是不确切的,我国人口的BMI制定显然不是这么草率。2003年卫生部疾病控制司发布了《中国成人超重与肥胖症预防指南(试行)》,在这个指南里明确说明了“正常体重”的BMI的范围取18.5~23.9之间的依据。该参考值是基于包括24万成年中国人的数据的汇总(参考文献9,中华流行病学杂志 2002),体重指数超过24的人患高血压和糖尿病的风险显著提高。

那我们到底需要什么样的BMI?难道是说,体重超出了正常范围,尽管高血压和糖尿病的风险提高,但死亡率却不会提高?或者我们取一个中庸的范围,就是两者都不得罪,取22.6~23.9这个狭窄的区间?答案当然不是这样子,也不会这么简单。

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NEJM 2011这个研究存在缺陷。从他们的数据看(上图:横轴是体重指数;纵轴是死亡风险,风险最小的定义为1,其他的风险都是它的倍数),东亚人似乎更容易耐受肥胖,但不能耐受低体重(相对比正常范围,体重增加死亡风险增加不多;但是体重低于正常,死亡风险缺增加很多)。作者在本研究所涉及的人群没有排除慢性病患者,因为慢性消耗性疾病的患者的体重往往会发生下降,这部分人群死亡风险显然要提升。但是因为没有予以排除,故而把这部分死亡风险都计算到体重过低的头上去了。反过来说,体重超过正常体重范围,这部分人心宽体胖,吃嘛嘛香,相比较而言,健康人群的比例较高,故而死亡风险要下降。

说到底,数据只是一个参考范围(甚至有时候参考价值还很有限)。我们还是该干啥干啥,保持健康的生活状态就行了。