新研究肯定了甲胎蛋白在肝癌筛查中的价值

Am J Gastroenterol. 2015; 110:836; DOI: 10.1038/ajg.2015.100

尽管AASLD指南多次质疑AFP作为肝癌筛查手段,但是新的研究回击了这一质疑。这是一项来自台湾的回顾性研究,对1597名肝硬化患者(其中60%左右有丙肝背景)中位随访了4.75年,一共发生了363例肝癌。

AFP诊断肝癌的ROC曲线下面积是0.844(95% CI:0.820-0.868),使用20 ng/mL为界,AFP诊断肝癌的敏感性和特异度分别是52.9%和93.3%,而超声检查诊断肝癌的敏感性和特异度分别是92.0%和74.2%。尽管超声检查的敏感性已经够高了,但是联合AFP之后,敏感性上升至99.2%,但特异度降低至68.2%。但如果使用AFP阳性(>20 ng/mL)和AFP动态升高(在1年内上升超过2倍)为标准,在联合超声检查时,肝癌诊断的敏感性仍然是99.2%,但特异度可以上升至71.5%。需要承认的是,AFP与超声联合,只显著增加了乙肝和/或丙肝背景患者的肝癌检出敏感性,不增加非病毒性肝炎肝癌病人的检出敏感性(也可能是这部分病人的数目较少,影响了统计学差异的出现)。

有意思的是,最终诊断为肝癌的患者比非肝癌患者,在诊断之前的12个月已经显示出了AFP的显著升高(8.77 vs 4.6 ng/mL,P<0.001)。

 

Full citation: Chang TS, et al: Alpha-Fetoprotein Measurement Benefits Hepatocellular Carcinoma Surveillance in Patients with Cirrhosis. Am J Gastroenterol 110:836-44; 2015

使用血清microRNA诊断亚临床期肝癌

Lancet Oncol. 2015 Jun 15; DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00048-0

随着影像学技术的进步,“亚临床肝癌”的概念被一再往前推进。汤钊猷教授提出这个概念的时候,影像学技术非常落后,诊断肝癌非常困难,在临床上出现血清AFP持续升高的时候,说服无临床症状、没有影像学诊断支持的肝癌患者接受剖腹探查,这些患者的诊断在术中才能确定。而说服病人接受剖腹探查手术,医生需要有足够的勇气,也病人对医生也需要足够的信任。近年来,影像学技术飞速发展,借助增强磁共振等手段,发现1 cm以下的微小肝癌并非难事,“亚临床肝癌”则推进到了更加早期的阶段。血清microRNA的组合形成的模型诊断亚临床肝癌则是这项研究最大的特色。

研究主持者是中山大学第三附属医院的庄诗美教授。研究者在一组包括6例肝癌患者和8例慢性乙肝的对照患者中,筛选出了19个候选诊断microRNA,然后在training cohort中筛选出了7个microRNA纳入诊断模型,诊断模型具体为:logit[p=HCC] = – 0.356 – 0.264 × miR-29a – 0.081 × miR-29c – 0.518 × miR-133a – 0.250 × miR-143 – 0.489 × miR-145 – 0.466 × miR-192 – 0.417 × miR-505。这跟我们研究所的研究中提出的肝癌血清microRNA诊断模型只有miR-192是重合的。以0.5作为截点,大于0.5则可诊断为肝癌。

以ROC曲线下面积作为标准,研究者毫无悬念地发现,这个模型在两个validation cohort中的诊断价值要高于血清AFP水平(不管是以20 ng/mL还是以400 ng/mL作为分界线)。本研究最大的特色是有一项前瞻性的队列研究的人群加入。他们在慢性乙肝阶段募集了一组162例患者,对这些患者进行随访,并在不同时期取血,然后评估这个血清microRNA模型是否可以在肝癌的影像学表现出现之前(即亚临床肝癌阶段)诊断出肝癌。结果发现,这个模型在肝癌诊断前的第12、9、6和3月对应的敏感度分别为29.6%、48.1%、48.1%和55.6%,这比血清AFP的敏感度要高得多,后者在对应时间点上的敏感度分别为7.4%、11.1%、18.5%和22.2%(以20 ng/mL作为截点),如果以400 ng/mL为截点,AFP的敏感度会更低。

但是这个模型也有很大的缺陷,虽然敏感性较高,但是特异度偏低。在对应时间点上血清AFP的特异度均在95%以上(不管以20 ng/mL还是400 ng/mL作为截点),而他们的模型的特异度均在80%左右。这就意味着,使用这个模型每诊断5个亚临床肝癌患者,其中一例患者为假阳性。而这个时期,常规影像学方法又没办法发现肿块,就只能抓瞎了。作者还将他们的模型与香港中文大学的肝癌预测模型(CU-HCC,以年龄、白蛋白、肝硬化状态等临床指标作为预测依据)做了对比,CU-HCC的敏感性介于18.5%至29.6%之间,但特异度也在90%以上。

整体而言,这是亚临床肝癌诊断上的重要进步,血清标志物可以做到比目前的影像学技术更加敏感,挺震撼的。当然,在其他中心的验证出现之前,谨慎乐观。

 

Full citation: Lin X-J, et al: A serum microRNA classifier for early detection of hepatocellular carcinoma: a multicentre, retrospective, longitudinal biomarker identification study with a nested case-control study. Lancet Oncol, 2015

DKK1可作为肝癌诊断的血清标志物

Lancet Oncol 2012; DOI: 10.1016/s1470-2045(12)70233-4

这是一个来自于国内研究,论文通讯作者是上海肿瘤研究所的秦文新教授。有多个临床中心参与其中,包括复旦大学附属中山医院肝癌研究所、第二军医大学附属东方肝胆外科医院和苏州大学第一附属医院。

作者介绍,DKK1是Dickkopf-1的简称,是Wnt-1信号转导通路的拮抗物。该分子在成人组织中很少表达,但可表达于胎盘和胚胎组织。作者前期的研究发现,DKK1在肝癌组织表达,但在癌旁肝脏中则不表达,并且可以在多个人源肿瘤细胞株的培养液上清中特异性地检测到(不仅包括肝癌,还包括肺癌和乳腺癌等)。有研究显示,该分子可以作为多种肿瘤的诊断标志物,而不仅限于肝癌。例如,而来自香港大学的研究已经发现DKK1诊断肝癌的特异度高达100%,但敏感性仅为34%。 作者对这些结果都不太满意,要在多中心、大样本的病例中了解DKK1对肝癌的诊断价值。

这个回顾性的研究纳入了近1300名良恶性肝病患者和健康人,主要为肝癌患者,而慢性乙肝、肝硬化患者和健康人作为对照。其中检测组(test cohort)831人(主要用于确定DKK1的最佳截点),验证组(validation cohort)453人。通过ROC曲线,DKK1的最佳截点被确定为2.153 ng/ml。使用这个截点,获得了很不错的诊断准确率。在检验组,肝癌诊断的敏感性特异度分别是69.1%和90.6%,而在验证组,敏感性和特异度分别为71.3%和87.2%。

肝癌的诊断其实从来不是问题,依靠增强CT或增强磁共振,根据动脉期强化的典型影像学特征,结合慢性肝病史和血清甲胎蛋白水平,肝癌的诊断并不难,而难点在于早期的小肝癌与肝硬化结节的鉴别诊断和甲胎蛋白阴性的肝癌的诊断。研究者进一步在早期肝癌和甲胎蛋白阴性的肝癌中检验DKK1的诊断价值,结果同样喜人。对于早期肝癌,血清DKK1的敏感性和特异度分别为70.9%/73.8%(分别为检验组/验证组的数据,下同)和90.5%/87.2%(下图为DKK1在检验组用于早期肝癌和良性肝病间的鉴别诊断)。而对于甲胎蛋白阴性的肝癌,敏感性和特异度同样不差,分别为70.4%/66.7%和90.0%/87.2%。进一步地,将DKK1和甲胎蛋白联合,诊断的准确度将更高,这也是情理之中的事情。

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尽管在各种亚组中,血清DKK1诊断肝癌的敏感性和特异度都高于血清甲胎蛋白,但研究者的结论却分外谨慎。他们在结论里说,在肝癌诊断上,DKKI1可以成为甲胎蛋白的补充,可以帮助发现AFP阴性的肝癌,并可用于肝癌与良性的慢性肝病间的鉴别诊断。

在同期杂志上,配发了编辑评论,大部文字看起来近似科普,但其中提到的一点意见非常有趣。评论者建议研究者对DKK1阴性的良性患者进行随访,看看DKK1是否可以比影像学方法更早地发现肝癌——这点太有诱惑力了。

 

 

Full citation: Shen Q et al: Serum DKK1 as a protein biomarker for the diagnosis of hepatocellular carcinoma: a large-scale, multicentre study. Lancet Oncol 2012, 10.1016/s1470-2045(12)70233-4.

肝癌超声筛查:3个月或6个月查一次,差别不大

Hepatology 2011: 1987; DOI: 10.1002/hep.24545

对于慢性肝炎或肝硬化患者,常规超声检查以早期诊断肝癌,这个做法的必要性就不重复了。但问题是,多久做一次超声检查比较合适,目前AASLD的指南推荐每6个月检查一次。但是,如果试着缩小检查间隙会不会带来额外的益处,死理性派就要来探讨这个问题。这个来自于法国和比利时的多中心随机对照试验,比较的就是3月和6月筛查一次的益处。

纳入研究的1,278名患者来自于法国和比利时的43个城市,均被组织学方法均证患有代偿期的肝硬化。根据EASL指南进行超声检查,以发现直径3 cm以下的肝癌为研究的主要终点。这些肝硬化患者中,病因以饮酒和丙肝为主,分别占40%左右。在随访中,358名患者检出了肝脏占位,其中只有123名患者被确诊为肝癌,再其中74%的肝癌直径小于3 cm。

比较两组的肝占位检出率,3月的频率可以检出更多(或更早)的肝占位,但差异无统计学意义(20.4% vs 13.2%,P=0.067);但1 cm以下的肝占位检出比例则显著升高(41% vs 28%,P=0.002)。但遗憾的是,肝癌的总体检出率和3 cm以下的小肝癌的检出率没有显著差异(P值分别是0.13和0.30)。下图就是在研究的主要终点(发现3 cm以下的小肝癌)的表现上,两个频率的筛查方式的比较。

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看这个趋势,如果进一步扩大样本量,可能可以获得阳性的结果,但随之而来的问题就是,成本效益比会下降不少。另外,这个倾向于更早的检出了肝癌的做法,能不能最终转化为患者总体生存率的提高,还值进一步的随访来回答。

 

Full citation: Trinchet JC et al: Ultrasonographic surveillance of hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a randomized trial comparing 3- and 6-month periodicities. Hepatology 2011, 54:1987-1997.

使用血浆microRNA准确诊断肝癌

J Clin Oncol 2011 Nov 21; DOI: 10.1200/JCO.2011.38.2697

肝癌的诊断和鉴别诊断一直缺乏有效的血清标志物,广泛使用的甲胎蛋白(AFP)的特异性和敏感性其实非常一般。在AFP基础上的一些改进,联合其他标志物或者寻找新的标志物,一直是部分从事肝癌研究的学者的主要工作。说到底,其实目的就是更准确的诊断早期肝癌,或者帮助影像学对小肝癌和肝硬化结节做鉴别诊断。可能因为肝细胞癌高度的异质性,这些研究收获寥寥。例如有作者将异常凝血酶原(DCP)对小肝癌的诊断价值与AFP做比较,发现两者对早期肝癌的诊断价值都一般,这个研究前面有篇日志曾经做过介绍。

这篇日志介绍的是使用血浆microRNA来诊断乙肝相关肝癌,该报道来自我们研究所,第一作者是周俭、於雷、Xue Gao和胡捷,通讯作者是樊嘉教授。

本研究总共涉及934名患者(包括慢性乙肝、肝硬化和乙肝相关肝癌)或健康对照的血浆样本。根据纳入研究的不同阶段,这群人被分为Discovery、Training和Validation共3个阶段。经过这3个阶段,作者从723个microRNA中筛选出7个,构建了一个一元数学模型,计算患肝癌的概率。这个公式是(各血浆microRNA的表达以miR-1228作为内参照):

logit(P = HCC) = –1.424 – 0.292 × miR-122 + 0.4511 × miR-192 + 0.6112 × miR-21 – 0.1796 × miR-223 – 0.2487 × miR-26a – 0.3542 × miR-27a + 0.209 × miR-801

基于这个公式,肝癌与健康对照、慢性乙肝或肝硬化患者做鉴别诊断时,ROC的曲线下面积分别为0.941、0.842或0.884。将BCLC不同分期的肝癌与非肝癌患者的鉴别诊断的ROC曲线下面积分别为:0期,0.888;A期,0.888;B期,0.901;C期,0.881。这些都算是相当漂亮的结果。看到这个硕大的曲线下面积,让人不得不振奋。另外,对于AFP阴性的人群,这组microRNA也可以很好区分肝癌和非肝癌,曲线下面积达到了0.879

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↑ 验证组中该模型的表现:肝癌与非肝癌的鉴别诊断的ROC曲线

数据漂亮,但还是存在一些期待:

  1. 还有个比较极端的情况,作者没有给出具体数据,那就是对于BCLC 0期的超早期肝癌与肝硬化组患者的鉴别诊断情况——这是临床诊断最为棘手的问题——要是曲线下面积可以达到0.8,就足以让人振奋了。
  2. 作者没有推荐一个合适的截点。如果能根据准确度(约登指数)给出一个合适的截点则可以提高应用的便利——当然这样做会很大程度上降低ROC曲线下面积。
  3. 与现有的诊断标准相比(影像学+病史+血清AFP),这组microRNA有没有提高诊断的确确性。

Full citation: Zhou J et al: Plasma MicroRNA Panel to Diagnose Hepatitis B Virus-Related Hepatocellular Carcinoma. J Clin Oncol 2011, 10.1200/JCO.2011.38.2697.

肝癌阅读提要更新(2011-1-10):儿童肝移植和GP73

终于找到了一个偷懒的方式,以三言两语介绍一篇论文是比较省力气的。更新出来总比压在我的更新计划列表上来的压力小些。

1. Zhou J, Shen Z, He Y, Zheng S, Fan J. The current status of pediatric liver transplantation in Mainland China. Pediatr Transplant 2010;14(5):575-582.  DOI: 10.1111/j.1399-3046.2010.01340.x

描述中国大陆儿童(18岁以下)肝移植现状。采用的是中国肝移植注册中心(CLTR)的数据,纳入了337名儿童和青少年的肝移植数据。主要适应证是Wilson‘s病,今年的主要适应证则转变为胆总管狭窄。分析显示,活体供肝肝移植效果好于尸体肝移植,近年的移植效果比较好,而爆发性肝衰竭和恶性肿瘤患儿的肝移植死亡率则较高。

2. Mao Y, Yang H, Xu H, Lu X, Sang X, Du S, Zhao H, Chen W, Xu Y, Chi T, Yang Z, Cai J, Li H, Chen J, Zhong S, Mohanti SR, Lopez-Soler R, Millis JM, Huang J, Zhang H. Golgi protein 73 (GOLPH2) is a valuable serum marker for hepatocellular carcinoma. Gut 2010;59(12):1687-1693. DOI: 10.1136/gut.2010.214916

高尔基体蛋白(GP73)的血清浓度测量可有效的用于诊断肝癌。来自北京协和医院主导的研究。本研究纳入了多种不同人群,包括正常对照、乙肝感染和肝硬化患者、肝癌和其他肝脏良恶性肿瘤患者和其他器官肿瘤患者。研究发现在GP73诊断肝癌的敏感性和特异度分别为74.6%和97.4%,均明显高于甲胎蛋白(AFP)。尽管乙肝和肝硬化患者血清GP73浓度也有所增加,但是比肝癌患者要低得多。这个研究在热炒“转化医学”的现在,重要性应该会被拔高不少。